Artykuł

Bogusław Włodawiec

Bogusław Włodawiec

Refleksje po lekturze książki "Psychoterapia bez makijażu"


Książka "Psychoterapia bez makijażu" przedstawia rozmowy psychologa społecznego, dra Tomasza Witkowskiego z kilkoma pacjentami niezadowolonymi z przebiegu ich psychoterapii oraz rozmowy z psychoterapeutami, których Autor poprosił o skomentowanie danego przypadku. Ponieważ jednak niektórzy z zaproszonych psychoterapeutów uchylili się od komentowania relacji tylko jednej ze stron, mieliśmy wówczas ciekawą rozmowę nt. psychoterapii w ogóle, problemów etycznych i kontrowersji z nią związanych.

Książka dra Tomasza Witkowskiego jest już kolejną w dorobku tego Autora publikacją krytyczną wobec psychoterapii. Autor zdaje się sugerować, że (1) psychoterapia nie pomaga, (2) system pomocy psychoterapeutycznej w Polsce jest wadliwy, a ponadto (3) psychoterapeuci to hochsztaplerzy, którzy krzywdzą i wykorzystują swoich klientów.

Książka "Psychoterapia bez makijażu" jest napisana zrozumiałym językiem. Ułatwia lekturę przyjęta forma - wywiady z niezadowolonymi pacjentami przeplatane są dyskusjami z psychoterapeutami i lekarzem. Mimo to jest to książka trudna w czytaniu, ze względu na mroczny i przygnębiający klimat prowadzonych rozmów. Wizja świata Autora, jaka się z niej wyłania, jest przerażająca: świat jawi się jako pełen cynicznych oszustów, kierujących się żądzą władzy i pieniądza, oraz naiwnych głupców, nieświadomie pozwalających się wykorzystywać. Zniechęca do czytania mnożenie zarzutów wobec psychoterapeutów przez Autora, niekiedy sprzecznych ze sobą, a także używanie argumentów, co do których chwilami wydaje się niemożliwością, by Autor naprawdę w nie wierzył.

Poglądy Autora nie zostały jednakże w książce wyrażone jednoznacznie i wprost, stąd możemy raczej domyślać się ich na podstawie anegdot, stawianych pytań i sugestii w rozsianych różnych miejscach książki. System pomocy psychoterapeutycznej w Polsce Autor opisuje używając metafory beczki, powodującej gnicie znajdujących się w niej jabłek:

"Stare angielskie przysłowie mówi, że jedno zgniłe jabłko może zepsuć całą beczkę zdrowych, dobrych jabłek (One bad apple spoils the whole barrel). To prawda, zgnilizna udziela się sąsiadującym zdrowym owocom i wkrótce zawartość beczki nadaje się do wyrzucenia. Ilekroć pokazuję przypadki złej, szkodliwej psychoterapii, tylekroć jestem posądzany o wyciąganie takich właśnie zgniłych jabłek i epatowanie nimi, podczas gdy, jak wszyscy dobrze wiedzą, większość jabłek w beczce jest zdrowa. Rzeczywiście, to, że ktoś został skrzywdzony przez lekarza, nie znaczy, że medycyna jest z gruntu zła. To, że mechanik samochodowy nie wykonał należycie swojej pracy nie oznacza, że ta dziedzina jest do niczego. To, że jakiś komunista okazał się złym człowiekiem, nie oznacza, że komunizm jest złym systemem... Zaraz, zaraz. Czy aby na pewno? Czy zgniłe jabłko gnije wyłącznie od środka? Zawsze?

Strategia "zgniłego jabłka" jest wykorzystywana do obrony psychoterapii powszechnie przez jej zwolenników, samych terapeutów, a nawet przez głęboko skrzywdzonych podczas terapii pacjentów. Swoje nieszczęście tłumaczą po prostu w taki sposób, że mieli pecha trafić na złego przedstawiciela tej - czystej i uczciwej w swej istocie - profesji. Strategię tę stosują również naukowcy o mocno sceptycznym nastawieniu, przekonując, że przypadki negatywnych konsekwencji terapeutycznych nie świadczą w żaden sposób o jakości psychoterapii w ogóle. Ba, wielokrotnie słyszałem podobne argumenty z ust sceptyków - ludzi ćwiczących swój umysł w krytycznym myśleniu. Jest jednakowoż zarówno w tym przysłowiu, jak i w przytoczonych próbach objaśniania rzeczywistości głęboko ukryte założenie, że źródło zgnilizny tkwi w samych jabłkach. Że zgnilizna dostaje się do beczki wraz z wkładanymi doń jabłkami. A dlaczegóż to nie rozważyć równoważnego założenia, że gnilne bakterie przenikają do jabłek z beczki? Że jej właściwości sprzyjają przetrwaniu tych niepożądanych drobnoustrojów i atakują najmniej odporne jabłka, kiedy zostaną włożone do beczki.

(...) Jeśli będziemy patrzeć na wszystkie dziedziny działań ludzi poprzez pryzmat zgniłego jabłka, to możemy przeoczyć takie, które gniją z powodu właściwości beczek" [1].


Na kolejnej stronie Autor zauważa, że istnieją wprawdzie pacjenci zadowoleni z efektów psychoterapii, ale porównuje ich do kurczaków hodowanych na rzeź z anegdoty Bertranda Russella:

"Ów słynny (...) przedstawiciel drobiu był systematyczne i dobrze karmiony odkąd sięgał pamięcią. Wiele miesięcy gromadzenia danych potwierdzało jego indukcyjną wiedzę, że ludzie, którzy o niego dbają, są istotami dobrze mu życzącymi i na podstawie tak sformułowanej wizji świata ufnie patrzył w przyszłość. Niestety, pewnego dnia zamiast spodziewanego posiłku, ukręcono mu jego mały, próbujący zrozumieć świat, łebek, a on sam skończył w garnku z rosołem. Dla sformułowania sobie rzeczywistego obrazu ludzi i ich motywów wśród setek informacji, składających się na jego system wiedzy, zabrakło tej jedynej" [2].


Wspomniany wyżej nieprzyjemny klimat, który towarzyszy lekturze książki, prawdopodobnie był odczuwalny już w trakcie rozmów z dra Witkowskiego z psychoterapeutami. Zwrócił na to uwagę jeden z jego rozmówców, prof. Jacek Bomba, który w pewnej chwili zapytał dr Witkowskiego:

    Cały czas podczas naszej rozmowy nurtuje mnie pytanie o to, czy różnica poglądów musi znajdować wyraz w zarzutach? Czy kontekst społeczny, w jakim żyjemy, uniemożliwia wymianę myśli i opinii? [3]

W odpowiedzi dr Witkowski wyjaśnił, że prowadzi wojnę w obronie tysięcy ludzi, którym psychoterapia, niczym bomba atomowa, zniszczyła lub właśnie niszczy życie. Świadomość ludzkiej krzywdy uniemożliwia mu prowadzenie spokojnej dyskusji z prof. Jackiem Bombą:

    Nie potrafię jednak dyskutować na przykład o zasadności stosowania koncepcji wyparcia w terapii odzyskiwania wspomnień w sytuacji, kiedy uzbrojeni w to pojęcie szaleńcy toczą terapeutyczną krucjatę, niszcząc życie tysiącom ludzi. To tak, jakby wymieniać się opiniami na temat stosowania broni atomowej w sytuacji, kiedy jej zwolennicy zrzucają kolejne bomby na kolejne miasta [4].

Sceptycyzm Autora dotyczy nie tylko psychoterapii. Na marginesie dyskusji o szkodliwości psychoterapii w rozmowie z lekarzem, dr Maciejem Zatońskim (należącym, tak jak dr Witkowski, do Klubu Sceptyków Polskich), Autor ujawnia także swoje krytyczne poglądy na temat rozwoju współczesnej medycyny. Powątpiewa, czy w tej dziedzinie nastąpił jakikolwiek postęp w ciągu ostatnich kilkuset lat. Powołuje się na publikacje, z których wynika, że wskutek błędów lekarskich rocznie w USA trafia do szpitali 1,3 mln osób, z czego prawie ćwierć miliona osób umiera. Nie przekonują go argumenty dr Zatońskiego o wydłużeniu się średniej długości życia, spadku śmiertelności wśród dzieci, spadku śmiertelności wśród rodzących kobiet, czy opanowaniu chorób zakaźnych (głównej przyczyny zgonów na świecie przed wynalezieniem antybiotyków), itp. Zdaniem dr Witkowskiego nie można powiedzieć, że cała medycyna przynosi więcej korzyści niż szkód, zanim nie oszacuje się dokładnie wszystkich szkód, jakie powoduje [5].

Czytelnik nie może być jednak do końca pewien, jakie są poglądy Autora nt. bilansu korzyści i szkód powodowanych przez współczesną medycynę, gdyż w innym miejscu książki Autor twierdzi, że osiągnięcia medycyny są niezaprzeczalne [6].

Czy psychoterapia jest efektywna?


W książce zabrakło wyraźnego i jednoznacznego stwierdzenia ze strony Autora, że psychoterapia jest generalnie skuteczna, nawet, jeśli niektórym osobom nie pomogła. Autor nie przedstawia też najważniejszych wniosków wynikających dziesiątek lat badań nad efektywnością psychoterapii. Autor koncentruje się natomiast na relacjach kilku pacjentów, którym, zdaniem Autora, psychoterapia zaszkodziła. Skąd zatem nieprzygotowany Czytelnik książki ma wiedzieć, czy zasadniczo psychoterapia pomaga, czy może przede wszystkim szkodzi?

W słowniku na końcu książki dr Witkowski jak najbardziej słusznie podaje hierarchię dowodów naukowych w podejściu opartym na dowodach (ang. evidence-based medicine). Są to:

    metaanalizy i systematyczne przeglądy badań, następnie eksperymenty z randomizowanym doborem do grup eksperymentalnych i grupą kontrolną, dalej badania kohortowe i systematyczne obserwacje. Niższe piętra w tej hierarchii zajmują opisy przypadków, a najniższą rangę mają subiektywne doświadczenia [7].

Autor słusznie zatem uważa wyniki badań naukowych za najważniejszy dowód skuteczności lub nieskuteczności psychoterapii. Wyniki wielu badań naukowych nad efektywnością psychoterapii każdy Czytelnik niniejszej recenzji może sam, w ciągu kilku minut sprawdzić, np. w bazie piśmiennictwa medycznego - Medline/PubMed stworzonej przez National Library of Medicine w USA. Można znaleźć tam streszczenia artykułów naukowych z zakresu nauk medycznych, a wielu wypadkach także ich pełne teksty (w języku angielskim). Baza znajduje się pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. W chwili obecnej wpisanie w wyszukiwarkę PubMed frazy np. "effectiveness of psychotherapy" pozwala odnaleźć ponad 14 tys. anglojęzycznych doniesień z badań na ten temat. Część z nich to metaanalizy (przeglądy badań).

Podobne wyniki badań można znaleźć także w bazie EBSCO. Ponieważ jednak ta baza jest płatna, niestety nie wszyscy mogą ją łatwo przejrzeć. Niemniej dostęp do niej mają m.in. studenci i wykładowcy psychologii, gdyż uczelnie wykupują dla nich abonament.

Ponadto w bibliotekach naukowych, np. na uczelniach lub w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie można znaleźć liczne doktoraty poświęcone temu zagadnieniu, w których polscy autorzy przedstawiają swoje wyniki badań.

Osoby, które wolałyby po polsku przeczytać podsumowanie i omówienie wyników badań nad efektywnością psychoterapii prowadzonych na całym świecie, mogą sięgnąć np. po następujące ksiażki:

  • Bergin A.E., Lambert M.J., Ocena wyników terapii [w:] Garfield S.L., Bergin A.E., Psychoterapia i zmiana zachowania. Analiza empiryczna. Warszawa 1990. IPN.
  • Jakubowska U., Badania nad psychoterapią, [w:] Grzesiuk L. (red.), Psychoterapia; szkoły, zjawiska, techniki, specyficzne problemy, Warszawa 1994, Wydawnictwo Naukowe PWN.
  • Rakowska J., Skuteczność psychoterapii. Warszawa 2005. Wydawnictwo Naukowe Scholar.
  • Cooper M., Efektywności psychoterapii i poradnictwa psychologicznego. Wyniki badań i praktyka kliniczna. Warszawa 2010. IPZ.

Problematyka efektywności psychoterapii była dla mnie bardzo ważna, gdy jako młody psycholog zastanawiałem się, czy warto poświęcić życie tej dziedzinie (mam nadzieję, że Czytelnicy wybaczą mi to osobiste wtrącenie). By znaleźć odpowiedź na to pytanie, przez kilka lat pracowałem w Dziale Badań Instytutu Psychologii Zdrowia, zajmując się m.in. badaniami nad efektywnością terapii odwykowej w ramach programu Analiza Przebiegu i Efektów Terapii Alkoholików (APETA), który objął ponad 20 tys. alkoholików (wynikom badań IPZ poświęcony jest cały numer 3/1997 kwartalnika "Alkoholizm i Narkomania"). Odpowiedzi na pytania, jakie sobie wówczas stawiałem, można znaleźć też w dwóch, dostępnych w internecie, raportach z badań nad efektywnością psychoterapii:
Z powyższych przyczyn 20 lat temu zainteresowałem się stanem badań nad efektywnością psychoterapii, przeszukując naukowe bazy danych i biblioteki. Rezultaty dokonanego wówczas przeglądu badań znajdują się w artykule "Badania nad efektywnością psychoterapii". Już w tamtym czasie kwestia ogólnej efektywności psychoterapii była rozstrzygnięta. Badacze zajmujący się tą problematyką nie zadawali sobie już pytania "czy psychoterapia działa?", lecz raczej interesowali się czynnikami leczącymi (co właściwie leczy), a także, jakie cechy terapeutów, pacjentów i relacji terapeutycznej przyczyniają się do sukcesu lub porażki terapeutycznej.

Niestety, w omawianej książce dra Witkowskiego zabrakło tej, wydawałoby się oczywistej dziś uwagi, że psychoterapia generalnie jest skuteczną metodą pomocy dla wielu osób z zaburzeniami emocjonalnymi (choć oczywiście nie zawsze i nie w każdym przypadku). Stąd może się zdarzyć, iż Czytelnik po lekturze tej książki może dojść do wniosku, że nie warto szukać takiej pomocy, pomimo, że być może mógłby ją dla siebie znaleźć.

Głos w dyskusji o przyczynach niepowodzeń terapeutycznych?


Psychoterapia nie jest jednakowo skuteczna wobec wszystkich. Niektórym osobom nie pomaga, a pewnej części nawet szkodzi. Książka dra Witkowskiego, gdyby została napisana w bardziej wyważony sposób, mogłaby być ważnym głosem w dyskusji nt. przyczyn terapeutycznych niepowodzeń. Warto byłoby ustalić, kiedy leżą one po stronie pacjenta, kiedy wynikają z jego zaburzenia, kiedy zawodzi metoda terapeutyczna, kiedy nie udało się stworzyć właściwej relacji terapeutycznej, bądź kiedy niepowodzenie jest wynikiem błędów lub złej woli terapeuty. Notabene terapeuci są tylko ludźmi: bywają nieuważni, niekompetentni, przepracowani, czy nieprofesjonalni. Bardzo rzadko jednak kierują się złą wolą.

Obawiam się jednak, że książka dra Witkowskiego może zostać przez środowisko psychoterapeutów zignorowana, gdyż (pomimo pozorów racjonalizmu) zawiera wiele błędnych twierdzeń, zniechęcających do jej lektury. Autor twierdzi, że jego oponenci wytykają mu niekiedy, że nie ma żadnych doświadczeń terapeutycznych. Autor jest bowiem psychologiem społecznym, nie widział psychoterapii z bliska, ani nigdy nie szkolił się w tej dziedzinie. Niestety, daje to się zauważyć wielu miejscach książki - w pytaniach, jakie zadaje terapeutom i byłym pacjentom, w dalekich od rzeczywistości wyobrażeniach, czym jest i na czym polega psychoterapia. Mimo psychologicznego wykształcenia daje się także zauważyć nieznajomość psychopatologii u Autora.

Czy można rozumieć, czym jest psychoterapia, bez własnych doświadczeń w tej dziedzinie? Bardzo dobrze odpowiedział na to pytanie prof. Aleksandrowicz, psychoterapeuta, jeden z rozmówców dra Witkowskiego:

    (...) mimo niewystarczającej aparatury pojęciowej, wiele zjawisk potrafimy nazywać i opisywać, chociaż wciąż jeszcze w ograniczonym, niewielkim stopniu. Dzięki temu możemy w ogóle rozmawiać o psychoterapii. Wiedza na przykład o przeżyciu wglądowym jest przekazywalna. To nie jest tak, żebym panu nie mógł w żaden sposób wyjaśnić, na czym polega owo "aha Erlebnis". W sposób pewnie niedoskonały, ale jednak mogę to panu opisać, przekazać słowami. Tyle, że aktualna niedoskonałość tego przekazu spowoduje, że jeżeli pan tego przeżycia wglądowego nie doświadczył, to będzie pan wiedział, że coś takiego istnieje, ale nie będzie pan wiedział, co to jest [8].

Co może zrobić osoba, która nie ma własnych doświadczeń z psychoterapią, a chciałaby ją zrozumieć? Filmy fabularne ukazujące psychoterapię często przedstawiają ją bardzo powierzchownie lub w krzywym zwierciadle. Nie dowiemy się też niestety, jak wygląda psychoterapia z książki dra Witkowskiego. Na szczęście jednak istnieją książki, które opisują rzetelnie przebieg psychoterapii, zawierając m.in. obszerne fragmenty dialogów między pacjentem a terapeutą. Gorąco polecałbym je tym Czytelnikom, którzy chcieliby mieć bardziej realistyczne wyobrażenie, na czym polega psychoterapia, nawet bez własnego w niej udziału. Polecałbym następujące, niezwykle wartościowe a zarazem łatwe do czytania pozycje:

  • Irvin Yalom - "Kat miłości". Autor, psychoterapeuta humanistyczny, opisuje 10 historii pracy ze swoimi pacjentami, ukazując zarówno udane, jak i nieudane terapie. W terapii egzystencjalnej prowadzonej przez Yaloma często poruszane są kwestie sensu życia i nieuchronności śmierci. Książka, mimo że bardzo mądra, napisana jest łatwym językiem, zaś opisywane historie są niezwykle wciągające, tak, że czyta się to jednym tchem. Polecam też recenzję tej książki autorstwa Eweliny Ławeckiej "Psychoterapia egzystencjalna Irvina Yaloma".
  • Jay Haley - "Niezwykła terapia: techniki terapeutyczne Miltona H. Ericksona". Książka poświęcona strategicznej terapii krótkoterminowej Miltona Ericksona, z wieloma opisami przypadków i przykładami zastosowanych interwencji terapeutycznych.
  • Frank Farelly, Jeff Brandsma - "Terapia prowokatywna". Książka opisująca na konkretnych przykładach metody pracy terapeuty prowokatywnego. Początek zawiera wyjaśnienie teoretycznych założeń i celów stosowanych technik terapeutycznych. Następnie mamy obszerne fragmenty dialogów pacjenta z terapeutą i skutki, jakie to przyniosło. Ponieważ interwencje prowokatywne mają zamierzony efekt komiczny, książkę czyta się tak, jakby oglądało się kabaret, zanosząc się śmiechem. Recenzję książki "Terapia prowokatywna" napisała Edyta Sasin.
  • Marie Cardinal - "To trzeba wyrazić" - jest poruszającą, autentyczną historią pacjentki korzystającej z wieloletniej psychoanalizy, która cierpiała z powodu zaburzeń psychosomatycznych (nieuzasadnionego stanem zdrowia somatycznego ciągłego krwawienia z dróg rodnych). Książka opisuje z perspektywy pacjentki trwający kilka lat proces psychoterapii. Polecam zwłaszcza osobom powątpiewającym w skuteczność psychoanalizy i wywodzących się z niej terapii analitycznych, którym trudno sobie wyobrazić, jak w praktyce może działać psychoanalityczna metoda swobodnych skojarzeń.

Wszystkie przedstawione wyżej książki są łatwe w czytaniu nawet dla nieprzygotowanego Czytelnika, a zarazem głębokie, poruszające i bardzo pouczające. Pozwalają też Czytelnikowi, który sam nie miał żadnych doświadczeń z psychoterapią, wyrobić sobie bardziej realistyczne wyobrażenie, jak może wyglądać psychoterapia prowadzona w każdym z tych czterech nurtów.

Co zniechęca do lektury "Psychoterapii bez makijażu"?


Nierealistyczne wyobrażenia nt. psychoterapii i bezzasadne zarzuty wobec niej


W rozmowie z panią Olą, która rozpoczęła psychoterapię z powodu anoreksji, dr Witkowski wyraża zdziwienie, że jej terapia trwała aż 12 lat. Oburza się też, że po ustąpieniu anoreksji pacjentka zachorowała na nerwicę i dopytuje, czy ta zmiana została świadomie zaplanowana i przeprowadzona przez terapeutkę.

Dlaczego to pytanie wydaje się nonsensowne, zwłaszcza w ustach osoby sceptycznej wobec psychoterapii? Psychoterapeuci nie potrafią intencjonalnie zamienić anoreksji na nerwicę. Pytanie to pokazuje, że dr Witkowski przypisuje psychoterapeutom posiadanie szczególnych umiejętności (co skądinąd jest sprzeczne z jego przekonaniem o nieskuteczności psychoterapii). Z drugiej jednak strony, gdyby psychoterapeuci potrafili intencjonalnie taką zmianę przeprowadzić, byłoby to niewątpliwym postępem w leczeniu, odsuwającym bezpośrednie zagrożenie życia. Nie należałoby wówczas czynić z tego zarzutu. Lepiej bowiem mieć nerwicę niż anoreksję. Pacjentka przyznała, że przed terapią ważyła 36-38 kg i że terapia uratowała jej życie. Trudno w to wątpić - śmiertelność z powodu anoreksji jest przecież duża, na nerwicę natomiast nikt nie umiera.

Bardzo trudno jest wypowiadać się na temat efektów leczenia pacjentki, nie dysponując żadnymi dokumentami (jak np. wypis ze szpitala) i bez możliwości porozmawiania z pacjentką o jej objawach. Ocena efektów leczenia zależy m.in. od diagnozy, a tej mimo, że jest psychologiem, dr Witkowski nie próbował ustalić. Pacjentka przyznała się do brania antydepresantów i leków stabilizujących nastrój. Skarży się także na dziwaczność, nadwrażliwość, natręctwa, skrajny pesymizm, myśli samobójcze, wielką samotność i samookaleczenia. Należałoby zatem brać pod uwagę diagnozę zaburzeń osobowości. Wówczas nie powinna dziwić długoterminowa, aż 12-letnia terapia. Przeciwnie, niewykluczone, by w przyszłości w miarę normalnie funkcjonować, pacjentka może potrzebować terapii nawet do końca życia. Być może ma także chorobę afektywną dwubiegunową, skoro lekarz psychiatra przepisał jej stabilizatory nastroju. Ponieważ choroba ta uchodzi za zdeterminowaną biologicznie, oznaczałoby to także konieczność brania leków do końca życia.

Zaburzenia osobowości są dużo poważniejszym problemem niż sama anoreksja czy bulimia. Problem ten dotyczy znacznej części osób z zaburzeniami odżywiania (mamy wówczas do czynienia z podwójnym zaburzeniem). Objadanie się i głodzenie może pełnić różne funkcje - np. u osób cierpiących na zaburzenia osobowości typu borderline objawy te często służą zagłuszeniu poczucia wewnętrznej pustki. Podobny efekt cześć chorych uzyskuje za pomocą odurzenia się narkotykami, czy poprzez samookaleczenia (ból fizyczny jest bowiem dla nich łatwiejszy do zniesienia niż ból psychiczny), albo wchodząc w toksyczne związki, zmuszające do przeżywania intensywnych emocji. Stąd problemy i objawy, na które uskarżają się chorzy często się zmieniają: anoreksja może przejść w bulimię, bulimia w nerwicę, nerwica w uzależnienie od alkoholu, itd. Nie ma zatem nic nadzwyczajnego w tym, że gdy pacjentka pod wpływem terapii zaprzestała głodzenia się, pojawiły się objawy nerwicowe, depresyjne czy samookaleczenia. W terapii zaburzeń osobowości nie możemy bowiem oczekiwać szybkiego wyleczenia. Terapeutka być może miała pewien ograniczony wpływ na to, że pacjentka przestała się głodzić, nie miała jednak wpływu na to, jakie objawy pojawiły się w miejsce głodzenia się.

Innym przykładem nierealistycznych wyobrażeń na temat psychoterapii może być reakcja Autora na opowieść pana Michała. Pan Michał trafił na terapię z tego powodu, że otoczenie dawało mu do zrozumienia, iż brakuje mu kompetencji społecznych. Mówi o sobie, że zawsze był trochę nerdem. Z drugiej strony twierdzi, że był zupełnie zdrowy psychicznie, zaś podjęcie terapii było najzupełniej zbędne i doprowadziło go tylko do pogorszenia jego stanu zdrowia. O swoim pierwszym kontakcie z terapeutą mówi tak:

    Otoczenie wmawiało mi, że coś ze mną jest nie tak, a on nie przeczył, zadawał dodatkowe, niepokojące pytania. A przy tym wszystkim nie wywierał na mnie jakiejkolwiek presji, nic nie sugerował, na bezpośrednie pytania o radę, jak zdarta płyta odpowiadał, że to jest moje życie i tylko ja za to odpowiadam. (...) Miałem wrażenie, że za pomocą swojej wiedzy prześwietlił mnie, zobaczył we mnie jakąś okropność, a jedynie jakość tego prześwietlenia powodowała, że zadawał dodatkowe pytania, aby upewnić się, z czym właściwie ma do czynienia. (...) Miałeś wrażenie, że jesteś jakimś małym, miotającym się zwierzątkiem u boku jakiegoś olbrzyma [9].

Pan Michał podjął zatem, jak uważa, zbędną mu terapię, bez jakichkolwiek zachęt i sugestii psychologa, tylko z tego powodu, iż wydawało mu się, że psycholog zobaczył w nim jakąś bliżej nieokreśloną "okropność". Następnie pan Michał twierdzi, że w toku terapii został "wyrzeźbiony" przez psychologa za pomocą umiejętnie używanej partykuły "uhm":

    Tym dźwiękiem - lub jego brakiem - terapeuta warunkuje twoje reakcje, modyfikuje twoje myśli i przekonania. (...) Za pomocą "uhmm" terapeuta rzeźbi cię na swoje podobieństwo. (...) Takim narzędziem terapeuta bez przerwy i permanentnie cię ocenia. Gdybyś przeczytał stenogramy wszystkich sesji terapeutycznych, które odbywałem ze swoim terapeutą, prawdopodobnie nie byłbyś w stanie zidentyfikować choćby jednego, oceniającego mnie zdania. Był pod tym względem ideałem. Gdybyś jednak posłuchał naszej rozmowy, usłyszałbyś to niewidzialne dłuto, które mnie rzeźbiło. Niestety, dostrzegłem to dopiero pod koniec swojej, zbyt długiej, przygody z terapią [10].

W moim przekonaniu, dr Witkowski, jako psycholog, powinien był zwrócić uwagę na następujące cechy swojego rozmówcy:
  • spotyka się z uwagami otoczenia, że brakuje mu kompetencji społecznych;
  • ma trudności w nawiązywaniu relacji z dziewczynami;
  • obawia się oceny - od pierwszego spotkania obawia się "prześwietlenia" przez psychologa (nb. psycholodzy nie mają takich zdolności) gdyż boi się, że ten zobaczy w nim jakąś "okropność";
  • obdarza inną osobę nadmiernym autorytetem, deprecjonując przy tym samego siebie (czuł się "małym, miotającym się zwierzątkiem u boku jakiegoś olbrzyma");
  • przypisuje autorytetowi posiadanie nadzwyczajnych mocy (warunkowanie reakcji, niedostrzegalne dla pacjenta modyfikowanie jego myśli i przekonań, "rzeźbienie" za pomocą partykuły "uhm");
  • pragnie spełniać oczekiwania terapeuty, odgadując je, choć terapeuta sam żadnych oczekiwań nie wyraża;
  • obawia się wzięcia odpowiedzialności za swoje życie i każdą decyzję omawia najpierw z terapeutą, pomimo wielokrotnych uwag terapeuty, że to jego życie, za które sam jest odpowiedzialny;
  • odczuwa presję otoczenia, aby zachowywał się tak jak większość;
  • ma wrażenie, że jego interpretacja tego, co się wydarzyło, jest niekoniecznie jego własną.

Nawet nie znając diagnozy psychiatrycznej można dostrzec, że tego rodzaju postawy są dysfunkcyjne i przyczyniają się do cierpienia jednostki. Gdy ktoś przejawia takie cechy, a zarazem deklaruje, że nie miał przed terapią żadnych problemów emocjonalnych, nie ma ich też obecnie, odkąd terapię przerwał, a wszystkie problemy, jakich doświadczał, wynikały tylko z jego udziału w psychoterapii - to zdrowy rozsądek nakazywałby podejść do takich deklaracji sceptycznie. Szkoda, że dr Witkowski nie drążył tego tematu i nie zadawał w tym wątku dodatkowych pytań, np.: "Czego właściwie się bałeś?", "Jaką właściwie okropność miałby zobaczyć w tobie psycholog?", "Dlaczego bałeś się samodzielnie podejmować decyzje i wziąć za nie odpowiedzialność?", "Skąd właściwie przyszło ci do głowy, że miałbyś na terapii spełniać oczekiwania psychologa, zamiast swoje własne?"

Warto byłoby zwłaszcza dopytać pacjenta, co dokładnie miał na myśli, mówiąc o posiadaniu interpretacji, która nie była jego własna. Pacjent wspomina, że wielokrotnie miał tego rodzaju wątpliwości (moja interpretacja tego, co się wydarzyło, jest niekoniecznie moją własną), choć nigdy nie umiał ich uzasadnić, gdy terapeuta go pytał, co skłoniło go do takich przypuszczeń [11]. Czy pacjent miał wrażenie, że ktoś kieruje jego myślami, bądź nasyła mu myśli, które nie są jego własne? Jeśli tak było, to trudno się dziwić, że jego terapeuta się tym zaniepokoił i drążył ten temat. Jednym z objawów zespołu urojeniowego mogą być bowiem urojenia oddziaływania lub owładnięcia. Chory może mieć przekonanie o utracie autonomii własnych procesów psychicznych - może wierzyć, że myśli, jakie przychodzą mu do głowy, nie są jego własne, że ktoś mu nasyła myśli, wpływa na jego na uczucia, wolę, kontroluje go z zewnątrz. Urojenia mogą być spójne i logicznie usystematyzowane (tj. tworzyć cały, wprawdzie fałszywy, ale spójny i logicznie powiązany system przekonań), dlatego niekiedy trudno się zorientować, czy mamy do czynienia z osobą zdrową, czy chorą. Urojenia mogą wyglądać wiarygodnie, tj. mogą odnosić się do zdarzeń, które nawet, jeśli faktycznie się nie wydarzyły, to mogłyby mieć miejsce. Np. opowieść o kontakcie z obcą cywilizacją łatwo zakwalifikowalibyśmy jako urojenie, natomiast w przypadku urojeń niewierności małżeńskiej (zespół Otella) możemy mieć wątpliwości, gdyż zdrada mogła przecież wydarzyć się w rzeczywistości. Urojenia nie ustępują pod wpływem perswazji ani dowodów na ich fałszywość. Osoba z zaburzeniami urojeniowymi nie ma świadomości swojej choroby, lecz jest całkowicie bezkrytyczna wobec swoich urojeń. Istnieją także zespoły urojeniowe udzielone (paranoja indukowana), gdy choremu uda się przekonać osobę zdrową do swoich urojeń. Wówczas większa liczba osób może wierzyć w to samo urojenie lub system urojeniowy i wspierać się w tym wzajemnie (zob. np. "Płaska Ziemia - poważna analiza").

"Urojenia to zaburzenia myślenia, czyli przekonanie chorego o istnieniu rzeczy, zjawisk czy wydarzeń wokół niego, które naprawdę nie istnieją. Pewne zdarzenia mogą co prawda mieć miejsce, ale chory nadaje im nieadekwatne znaczenie, nadbudowuje wokół nich chorobowe treści, tzw. system urojeń. Takie fałszywe sądy pacjenta są niekorygowalne; nie daje on sobie wyjaśnić, wytłumaczyć, że to, co myśli, nie ma miejsca w rzeczywistości, nie dzieje się naprawdę. Pacjent jest głęboko przekonany o prawdziwości swoich urojeń, wierzy w nie, "wie", uważa, że to jego sądy są prawdziwe, a inni albo ich nie dostrzegają, albo wręcz są "przeciwko niemu", chcą z niego "zrobić chorego", kiedy właśnie to on "jest zdrowy". Może nawet takie osoby, które starają się mu pomóc i tłumaczyć, że on nie ma racji, włączyć w system swoich urojeń, jako biorące udział w "zmowie przeciwko niemu" (np. rodzinę, znajomych, osoby z pracy). Do tego grona trafiają nieraz także, osoby i instytucje, które mogą pacjentowi pomóc profesjonalnie: psychologowie, lekarze psychiatrzy, personel szpitala. Dlatego często bardzo trudno pomóc osobie, która uważa, że z nią jest "wszystko w porządku", że jest zdrowa, a ci, którzy chcą jej pomóc, są przeciwko niej.

Zdarza się, że zaburzenia urojeniowe rozwijają się na tyle stopniowo i długotrwale, że bliscy w ogóle nie zauważają, że dzieje się coś niepokojącego; obserwują inność, dziwaczność osoby chorej, ale przypisują to cechom osobowości - "on/ona taka już jest".

Czasami obszar urojeń danej osoby jest na tyle prawdopodobny, że bliscy i osoby znajome wierzą w prawdziwość opisywanych wydarzeń, współczują, doradzają, starają się pomóc znaleźć rozwiązanie. Dopiero konfrontacja z realnością pokazuje tym osobom wyimaginowany charakter podawanych przez chorego faktów."

Więcej na ten temat w artykule dr Joanny Borowieckiej-Kluzy - "Zaburzenia urojeniowe"


Być może dr Witkowski nie zwrócił uwagi na ten wątek, być może nie czuł się na siłach, by potwierdzić lub wykluczyć zespół urojeniowy. Szkoda w takim razie, że nie poprosił swojego rozmówcy o konsultację psychiatryczną, lecz zadowolił się deklaracją pacjenta, że ten był i jest zupełnie zdrowy. Niestety, nie można polegać tylko na takich deklaracjach. W szpitalach psychiatrycznych można spotkać wielu chorych, nie mających poczucia choroby i przekonanych o tym, że umieszczenie ich w szpitalu było najzupełniej bezpodstawne, a lekarze-psychiatrzy są częścią opresyjnego systemu, który ich rzekomo prześladuje.

Nawet bez postawienia diagnozy psychiatrycznej musi dziwić, że twierdzenia pana Michała dotyczące istnienia "dłuta", pozwalającego psychoterapeucie dowolnie "rzeźbić" pacjenta, za pomocą jedynie partykuły "uhmm", nie obudziły sceptycyzmu dra Witkowskiego. Autor, jako psycholog społeczny powątpiewający w skuteczność psychoterapii, a zarazem założyciel Klubu Sceptyków Polskich, nie poddał ich w wątpliwość. Przeciwnie, te twierdzenia pacjenta przyjął zupełnie bezkrytycznie, choć przecież wywracają one do góry nogami jego sceptycyzm wobec psychoterapii. Gdyby bowiem istniało takie "dłuto", dowodziłoby to istnienia niezwykle skutecznego narzędzia terapeutycznego, którego moglibyśmy przecież używać także w dobrych celach: moglibyśmy np. za pomocą partykuły "uhmm" "wyrzeźbić" alkoholików na całkowitych abstynentów, sprawców przemocy w rodzinie na oddanych mężów, a psychopatów na uczciwych i ofiarnych obywateli. Możliwe byłoby także wykorzystywanie psychoterapeutów w służbach specjalnych, by za pomocą partykuły "uhmm" zmieniali światopogląd terrorystów, używanie ich w negocjacjach z porywaczami - by skłaniali ich do uwolnienia zakładników i więzieniach - by za pomocą partykuły "uhmm" przekonywali osadzonych do przestrzegania prawa.

Niestety, w rzeczywistości nie mamy takiej mocy. Zdecydowana większość pacjentów podejmuje psychoterapię, by spełniać swoje oczekiwania, a nie oczekiwania terapeuty. W dążeniu do ich celów często możemy ich skutecznie wspierać (także z użyciem partykuły "uhm"), lecz nasz wpływ jest ograniczony. W tym wypadku więc prawda akurat leży pośrodku: nie mamy magicznych mocy, ale też nie jest prawdą twierdzenie przeciwne, że nic nie możemy zaoferować.

Przypuszczam, że gdyby te same twierdzenia pana Michała włożyć w usta jakiegoś psychoterapeuty, prawdopodobnie obudziłoby to sceptycyzm Autora. Gdyby jakiś terapeuta zadeklarował, że potrafi wyrzeźbić pacjenta na swój obraz i podobieństwo, używając wyłącznie partykuły "uhmm" - zapewne dr Witkowski odrzuciłby takie twierdzenie jako przejaw magicznego myślenia.

Wydaje mi się, że można spróbować w prostszy sposób wyjaśnić, co mogło wydarzyć się w terapii pana Michała, bez przyjmowania założenia o posiadaniu przez jego terapeutę magicznych umiejętności. Prawdopodobnie widzimy zjawisko, które niekiedy zdarza się w psychoterapii: skrajne idealizowanie, a następnie skrajne dewaluowanie psychoterapeuty. Chyba każdy psychoterapeuta doświadczył tego na sobie (gdyby dr Witkowski był psychoterapeutą, to zapewne wiedziałby o tym). Nie ma to zbyt wiele wspólnego z osobą terapeuty, lecz raczej z osobowością pacjenta. Niektóre osoby idealizują terapeutę, widząc w nim idealnego rodzica i oczekując, że zaspokoi on ich wszystkie, niezaspokojone w dzieciństwie potrzeby. Poszukując akceptacji, gotowe są odgadywać i spełniać jego oczekiwania. Miewa to niekiedy swoje dobre strony - tak jak dzieci w szkole dobrze się uczą nie dla siebie, lecz dla rodziców lub dla nauczycieli, tak niektórzy pacjenci dla terapeuty starają się lepiej funkcjonować społecznie, a nawet (przejściowo) ustępują im objawy nerwicowe, nawet bez przepracowania problemów leżących u ich podłoża. Miewa to też niestety swoje wady - niekiedy na złość terapeucie robią sobie krzywdę, a ich objawy się zaostrzają.

Idealizowanie terapeuty można zauważyć w opowieści pana Michała. Początkowo widział w nim "olbrzyma", czy Buddę. Mówi:

    Wielu pacjentów, w tym ja, nabierało się na tę jego świętość, ale to są tylko pozory.

W innym miejscu pan Michał mówi:

    Doprowadził mnie do przekonania, że [moje] problemy z podejmowaniem decyzji wynikają z mojej niedojrzałości! Przepraszam, źle się wyraziłem, nie doprowadził, bo to by wykraczało poza jego doskonałą neutralność. On poprowadził proces, w wyniku którego doszedłem do takich wniosków. Widzisz ten majstersztyk manipulacji? [12]

Nie jestem pewien, czy wniosek ten pan Michał wyciągnął wskutek manipulacji terapeuty, wydaje się jednak, że wniosek ten mógł być słuszny. Wiele cech pana Michała - odgadywanie czyichś oczekiwań ze względu na pragnienie akceptacji, obawa przed samodzielnym podejmowaniem jakichkolwiek decyzji, trudności w kontaktach z płcią przeciwną, idealizowanie terapeuty - rzeczywiście może wskazywać na niedojrzałość (zob. także: "Jak rozpoznać niedojrzałego mężczyznę?"). Niewykluczone, że pan Michał wszedł następnie w fazę nastoletniego buntu, dewaluując "idealnego rodzica". Nie byłaby to jeszcze pełna dojrzałość, ale krok we właściwą stronę, choć nie pozbawiony pewnych zagrożeń.

Pan Michał był podatny nie tylko na wpływ terapeuty, ale całego swojego otoczenia, który odbierał jako "presję". Mówi on:

    Jakim prawem otoczenie wywierało na mnie presję, abym zachowywał się tak jak większość? (...) Wtedy jeszcze nie znałem statystyki tak dobrze, jak teraz. Dzisiaj widzę tę okropną manipulację tworzoną przez miary środka, pojęcie średniej, odchyleń, rozkładu normalnego.

Presja społeczna jest problemem głównie dla tych osób, którym brakuje odwagi, by żyć po swojemu, gdyż pragną być akceptowani przez wszystkich. Jednakże dojrzały mężczyzna potrafi z jednej strony znosić odrzucenie, a z drugiej - znaleźć ludzi podzielających jego wartości czy upodobania. Wówczas presja tych, którzy ich nie podzielają, nie wydaje się czymś aż tak trudnym do zniesienia.

Pozostaje mieć nadzieję, że pan Michał z czasem spojrzy na swojego terapeutę w bardziej wyważony sposób, jak na zwykłego człowieka, pozbawionego magicznych zdolności, który przez pewien czas towarzyszył mu w jego drodze do dojrzałości.

Nierealistyczne wymagania od terapeutów, nieznajomość psychopatologii i nieuzasadnione zarzuty


Pani Sylwia to kolejna niezadowolona pacjentka, którą usunięto z terapii za łamanie zasad współżycia społecznego. O pani Sylwii wiemy z jej opowieści, że przed terapią była kilka miesięcy w więzieniu. W opowieści o krzywdach doznanych od psychoterapeutów, której ze współczuciem i zrozumieniem wysłuchuje dr Witkowski, wspomina mimochodem, że w ośrodku terapeutycznym, w którym była leczona:

  • cisnęła kwiatkiem doniczkowym;
  • odepchnęła terapeutę;
  • przestawiała jakiś przedmiot na korytarzu placówki;
  • zaglądała przez okno (prawdopodobnie podczas sesji terapeutycznych z innymi pacjentami);
  • podarła kartkę rzucając ją pod nogi terapeuty;
  • napluła na inna pacjentkę;
  • uprawiała seks z innym pacjentem;
  • napluła na podłogę podczas sesji terapeutycznej;
  • wysyłała terapeucie zdjęcia przedstawiające samookaleczanie się;
  • wyzywała terapeutę w sms-ach wysyłanych do niego w środku nocy.

Ponadto pacjentka ujawniała następujące objawy:

  • depersonalizację i derealizację;
  • nienawiść do jednego z psychiatrów, wzajemną niechęć wobec drugiego;
  • pustkę, myśli samobójcze, napady wściekłości;
  • nadwrażliwość na swoim punkcie, niewrażliwość na punkcie innych (często coś mówił, co mnie urażało, bez empatii i próby wczucia się - no i była awantura. To była nieustająca wojna, dniami i nocami potrafiłam nie jeść, nie spać, nic nie robić, tylko się wściekać kilka dni pod rząd);
  • poczucie izolacji od ludzi (Mówię przecież cały czas i nie czuję, żeby mnie ktoś słyszał, wy wszyscy ludzie nie słyszycie, odcinacie się ode mnie, a potem jesteście przerażeni i mnie karacie, kiedy coś robię, żebyście wreszcie zrozumieli i uwierzyli, że mi źle, bo przecież jak mówię słowami to nie ma reakcji);
  • próby samobójcze i samookaleczenia (występujące już przed terapią).

Po usunięciu z terapii pani Sylwia wielokrotnie wracała do ośrodka, usiłując wymusić na terapeutach kontynuowanie terapii, urządzając awantury, płacząc i rozbijając kolejny kwiat doniczkowy pod nogami terapeuty.

Równolegle z terapią prowadzoną w ośrodku, na który pani Sylwia się skarży, wbrew przyjętym regułom brała ona udział także w innej terapii, w innym ośrodku - z którego również została wydalona. Nie wspomina jednak, jakie były tego przyczyny, zaś dr Witkowski o to nie dopytuje. Tak jak nie zapytał wcześniej, za co trafiła do więzienia przed terapią.

Psychiatrzy i psychoterapeuci czytający niniejszą recenzję zapewne już w tym miejscu domyślają się, że mamy do czynienia z osobowością borderline. Czytelnicy, którzy mieli okazję utrzymywać bliższą znajomość z osobami tym zaburzeniem, mogą przypuszczać, że niedopuszczalne i skandaliczne zachowania, które pacjentka mimochodem ujawnia w swojej opowieści, wyraźnie je minimalizując, to prawdopodobnie tylko wierzchołek góry lodowej.

W pewnym momencie pacjentka mówi wprost dr Witkowskiemu, że dostała właśnie taką diagnozę od lekarza psychiatry. Jednak Autorowi diagnoza ta najwyraźniej nic nie mówi, ani nie rzuca nowego światła na relacjonowane przez nią zdarzenia. Pacjentka opisuje, jak przywiązała się do terapeutów:

    Ja po prostu nigdy nie miałam nikogo bliskiego. Przywiązałam się po raz pierwszy w życiu do tych terapeutów, jak do takich bliskich, najbliższych osób. Głupio, szczerze, z całej siły To miejsce było takim moim domem.

Wyznaje także, że jednocześnie kochała ich i nienawidziła.

Dr Witkowski oburza się, że pacjentka czuła się uzależniona od swoich terapeutów. W kilku miejscach dopytuje:
    Czy terapeuci zdawali sobie sprawę z tego, że jest pani z nimi tak silnie związana emocjonalnie?
    Czy próbowali w jakiś sposób przeciwdziałać rozwijaniu się tego silnego przywiązania?
    Czy z perspektywy czasu, całkiem subiektywnie, może pani ocenić, czy była pani uzależniona od terapii?

Żeby zrozumieć absurdalność tych pytań, muszę odesłać Czytelników do artykułu Małgorzaty Koput i Anny Koby - "Przywiązanie - korzenie życia społecznego". Wyjaśnia on, jak ważne jest w dzieciństwie doświadczenie przez dziecko bezpiecznego przywiązania do matki, co ułatwia później, w dorosłym życiu, wchodzenie w bliskie związki z innymi ludźmi, nawiązywania relacji opartych na miłości i przyjaźni. Osobowość borderline pragnie symbiotycznej bliskości z drugim człowiekiem (charakterystycznej dla bliskiej więzi matki z niemowlęciem podczas karmienia piersią), doskonałego, empatycznego porozumienia (by wreszcie mogła poczuć się słyszana i rozumiana), ale jednocześnie panicznie boi się odrzucenia. Z lękiem tym często radzi sobie w destrukcyjny sposób, poprzez prowokowanie odrzucenia. Zjawisko to jest powszechnie znane i opisywane w wielu książkach i artykułach na temat osobowości borderline, np. w książce Jerolda J. Kreismana i Hala Strausa - "Nienawidzę cię! Nie odchodź! Zrozumieć osobowość borderline".

O ile jednak małe dziecko na ogół może liczyć na bezwarunkową miłość rodziców, to jednak w dorosłym życiu szanse na doświadczenie takiej miłości są minimalne. Żaden człowiek ani żaden terapeuta nie przetrwałby wszystkich prowokacji, do jakich może być zdolna pacjentka z osobowością borderline, by zniszczyć rozwijającą się więź. Jedyną szansą dla pacjentki z osobowością borderline, by doświadczyć bezpiecznego przywiązania, jest powstrzymanie swoich destrukcyjnych skłonności do niszczenia więzi.

Pani Sylwia, mimo swojego zaburzenia, zdaje się to lepiej rozumieć, niż dr Witkowski. Gdy on mówi o uzależnieniu od terapii, któremu terapeuci rzekomo powinni byli zapobiec, ona przytomnie pyta:

    Jak miałoby to wyglądać? On mówił, że to dobrze, że mam szczere uczucia, że to ludzkie. Czasem mi mówił, że to nie miłość, tylko terapia, ale wtedy zaczynałam się wściekać.

Nieco dalej całkiem rozsądnie zauważa:

    (...) Jednak ja bym do końca nie oceniała uzależnienia [od terapii] jako skutek źle prowadzonej psychoterapii. Ponieważ ja tak mam z natury do wszystkiego, że się angażuje bezgranicznie albo wcale. Druga sprawa, że ja się uzależniłam już przed ośrodkiem. To jeden z problemów, który powinien być przepracowany, skoro wyniknął, to po prostu część mojego stylu funkcjonowania. Sama bym przeszła z biegiem czasu do etapu mniejszego przywiązania, tak jak dziecko przechodzi z relacji maksymalnego zespolenia z rodzicem do samodzielności.

Moim zdaniem, tak właśnie mogła się zakończyć psychoterapia pani Sylwii, gdyby nie prowokowała odrzucenia, łamiąc zasady współżycia społecznego. Terapeuci nie mogli tego tolerować w nieskończoność. Mieli obowiązek zadbać o bezpieczeństwo innych pacjentów, jak również pełne prawo zadbać o własne bezpieczeństwo.

Mimo to jednak nie oceniałbym tego doświadczenia jako zupełnej porażki. Pani Sylwia przekonała się, że może doświadczyć bliskiej więzi. W przeciwieństwie do osób, które nigdy jej nie doświadczyły, wie, że jest to możliwe. Wie też, że może tą więź zniszczyć, prowokując odrzucenie. Jeśli wyciągnie z tego doświadczenia właściwe wnioski: (1) uświadomi sobie zarówno swoją potrzebę bliskości jak i swój lęk przed bliskością, (2) weźmie na siebie odpowiedzialność za swoje niewłaściwe zachowania (prowokacje i zniszczenie więzi), (3) spróbuje kierować się zasadami i zdrowym rozsądkiem, zamiast ulegać swoim gwałtownym emocjom, (4) pogodzi się z tym, że to, co może otrzymać w dorosłym życiu, to nie będzie bezwarunkowa miłość, ani nie będzie to aż tak bliskie, jak symbiotyczna więź matki z niemowlęciem - to wówczas może nauczyć się wchodzić w satysfakcjonujące i w miarę normalne relacje z innymi ludźmi. Będzie to zapewne jednak długotrwały proces, trwający latami, a daty jego zakończenia (jak chciałby zapewne dr Witkowski) nie da się precyzyjnie określić.

Istnieje też niebezpieczeństwo, że pani Sylwia uzna się za niewinną ofiarę, nie biorąc na siebie odpowiedzialności za własne, niewłaściwe postępowanie. Wówczas może nadal kierować swoim postępowaniem tak, by potwierdzić swoje destrukcyjne przekonanie: "Ilekroć próbuję wejść w bliską relację, zostaję skrzywdzona". Skaże się wówczas na nieustanne powtarzanie tego samego scenariusza w relacjach z kolejnymi osobami. Niestety, rozmowa z dr Witkowskim mogła ją w tym przekonaniu tylko utwierdzić.

Nie ma nic szczególnie zaskakującego ani niewłaściwego w tym, że osoba z zaburzeniem osobowości bordeline zostaje usunięta z terapii za łamanie regulaminu placówki. Takie rzeczy się zdarzają (jeden z moich pacjentów z zaburzeniami osobowości borderlinie wyznał mi, że był usuwany z różnych placówek terapeutycznych 6-7 razy, a drugie tyle terapii przerwał z własnej inicjatywy). Nikogo też, kto zetknął się z tym zaburzeniem, nie dziwi, że takim osobom niejednokrotnie rozpadają się małżeństwa, odsuwają się ich znajomi, odwraca się od nich rodzina, czy częściej niż inni tracą pracę. Autor jednak oburza się, że psychoterapeuci usunęli pacjentkę z terapii, a przecież ona przyszła do nich po pomoc, więc (jego zdaniem) powinni byli jej pomóc. Zaburzenie osobowości (inaczej niż czynna psychoza) nie zdejmuje jednak z pacjentki odpowiedzialności za jej słowa i czyny. Terapeuci pomogli zatem pacjentce zrozumieć, że w świecie ludzi dorosłych za niewłaściwe postępowanie ponosi się (niekiedy nieodwracalne) konsekwencje.

Ponieważ dr Witkowski jest byłym wykładowcą akademickim, zapewne najłatwiej byłoby mu wyjaśnić, jak bardzo jego zarzuty są chybione, na przykładzie odwołującym się do realiów uniwersyteckich. Wyobraźmy sobie, że jakiś autor książek krytycznych wobec systemu szkolnictwa wyższego, bez jakichkolwiek własnych doświadczeń z pracy na uczelni wyższej, przeprowadził kilka wywiadów z niezadowolonymi studentami, którym nie udało się ukończyć studiów (nb. w rzeczywistości nie byłoby trudno takich studentów znaleźć). Ex-studenci mieliby wiele zarzutów wobec wykładowców: że ci są zbyt surowi i niesprawiedliwi na egzaminach, niekompetentni, molestują seksualnie studentki, czesne jest za drogie, zaś cała nauczana wiedza kompletnie nieprzydatna na rynku pracy. Jedna z byłych studentek skarżyłaby się, że została karnie usunięta z uczelni za agresywne zachowania wobec wykładowców i innych studentów. Czy oburzenie autora, że przecież ona podjęła studia by się czegoś nauczyć, więc wykładowcy powinni byli ją uczyć, a nie relegować z uczelni, byłoby adekwatną reakcją? Zapewne szkolnictwo wyższe w Polsce wymaga poprawy, czy jednak zdarzenie to byłoby przekonywującym argumentem na rzecz reformy systemu? Czy zarzuty byłych studentów (być może po części słuszne) byłyby dowodem tezy, że cały system kształcenia jest zły, przekazywana wiedza zupełnie nieprzydatna, a wszyscy wykładowcy to hochsztaplerzy?

Potępiając terapeutów za usunięcie pacjentki z terapii i "pozostawienie jej bez pomocy", Autor popada przy tym w sprzeczność. Jeśli uważa terapię za nieskuteczną, a terapeutów za naciągaczy, to raczej powinien pozytywnie oceniać fakt, iż terapeuci wreszcie "zaprzestali finansowego wykorzystywania pacjentki", widząc nieskuteczność swoich wysiłków. Jeśli zaś uważa, że terapię należy traktować jak uzależnienie, a terapeuci uzależnili pacjentkę od siebie, tak, że nie była w stanie sama się od nich uwolnić, to również powinien docenić fakt, że pomogli jej zachować "abstynencję od terapii", konsekwentnie odmawiając wszelkich dalszych kontaktów.

Przypisywanie terapeucie odpowiedzialności za czyny pacjentki


Trwająca 1,5 roku terapia pani Agnieszki zakończyła się w jej opinii niepowodzeniem. Trudno ocenić, czy stało się tak wskutek błędów terapeuty (profesora NN), gdyż z relacji pacjentki niewiele możemy wywnioskować na temat przebiegu terapii.

Pani Agnieszka opisuje samą siebie jako osobę narcystyczną. W dzieciństwie została wykorzystana seksualnie przez ojca, przy biernej postawie matki. Szkoda, że dr Witkowski, mimo, że jest psychologiem, nie próbował sam zdiagnozować pacjentki, ani ustalić, czy faktycznie postawiono jej diagnozę narcystycznego zaburzenia osobowości. Jest to o tyle istotne, gdyż (jak już wspomniałem wcześniej), zaburzenia osobowości są bardzo trudne w leczeniu i wymagają terapii długoterminowej. W takim przypadku 1,5 roku terapii byłoby czasem zbyt krótkim, by oczekiwać pełnego wyleczenia.

To, co zwraca uwagę w tej relacji to fakt, że zarówno niezadowolona pacjentka jaki dr Witkowski zdają się obwiniać terapeutę o czyny popełnione przez pacjentkę pół roku po zakończeniu terapii. Pacjentka zakończyła terapię w dobrym nastroju, oceniając ją wówczas jako bardzo bolesną, ale udaną. Jednak pół roku później zaczęła niszczyć własne życie, angażując się w liczne przedsięwzięcia, w trakcie których popełniła wiele nadużyć finansowych. Sabotowała własne działania i skonfliktowała się z wieloma osobami, czym zniszczyła swoją karierę naukową i zawodową.

Trzeba jednak pamiętać, że udział w terapii nie zdejmuje z pacjenta odpowiedzialności za własne życie. Terapeuci z reguły nie próbują kierować życiem swoich pacjentów. Nawet tam, gdzie ostrzegają przed czymś lub formułują konkretne zalecenia (jak to ma miejsce np. w terapii odwykowej), mają tylko co najwyżej głos doradczy - to pacjent decyduje, czy zastosuje się do tych zaleceń. Ani udział w terapii, ani ew. diagnoza zaburzeń osobowości nie zdejmują z pacjenta odpowiedzialności za własne decyzje. Terapeuta mógłby być odpowiedzialny za błędne zalecenia, ale w opowieści pacjentki nic nie wskazuje na to, by to terapeuta doradzał jej popełnianie nadużyć czy oszustw, odczekawszy pół roku po tym, jak już zakończy terapię.

Pacjentka zarzuca terapeucie, że w trakcie leczenia "próbował kierować jej życiem", zwracając jej uwagę na różne, możliwe zagrożenia. Niewykluczone jednak, że dzięki tym uwagom uniknęła większych życiowych błędów, jak długo była w terapii. Nb. inna z pacjentek, z którą rozmawiał dr Witkowski, pani Paula, zarzuca swojej terapeutce coś odwrotnego. Pani Paula z kolei ma pretensję, że terapeutka w ogóle nie ingerowała w jej życie i nie zwróciła jej uwagi na nadużywanie przez nią alkoholu. Potępiając terapeutów w obu tych wypadkach, dr Witkowski niestety nie wyjaśnia swojego stanowiska - czy ingerowanie w życie pacjentów uważa za właściwe, czy za niewłaściwe, bądź - w jakich wypadkach uważa to za właściwe, a w jakich niewłaściwe?

Być może terapeuta popełnił błędy. Trudno wyrokować o tym, znając relację tylko jednej strony. Pacjentka uważa, że komentarze i interpretacje terapeuty umacniały ją w roli ofiary, poprzez odnoszenie wszystkiego co ją spotyka do jej wykorzystania seksualnego w dzieciństwie. Być może zabrakło z jego strony zachęty do wybaczenia rodzicom, co ułatwiłoby pacjentce wyjście z roli ofiary. Brak wybaczenia, chęć ukarania rodziców (co w praktyce okazało się niemożliwe) niepogodzenie się z niesprawiedliwością świata - może być jednym z wyjaśnień, dlaczego pacjentka zaczęła w odwecie niszczyć samą siebie, mszcząc się przy okazji - w zastępstwie ojca - na swoim terapeucie. Jednak była to decyzja pacjentki (a nie terapeuty), za którą ona jest odpowiedzialna, nawet, jeśli podjęła ją będąc nieświadomą swoich ukrytych motywów. Ewentualne błędy terapeuty nie determinują bowiem pacjentki do oszukiwania innych ludzi i do angażowania się w przedsięwzięcia finansowe, które muszą skończyć się upadkiem - zwłaszcza, że terapeuta do niczego takiego pacjentki nie zachęcał.

Kwestia rozdzielenia, kto za co jest odpowiedzialny, jest tu bardzo ważna. Podczas terapii niejednokrotnie zachęca się pacjentów do brania na siebie odpowiedzialności za własne, dorosłe życie, niezależnie od trudnego startu (wychowania w dysfunkcyjnej rodzinie). Nacisk na uznanie wolności wyboru i wzięcie zań odpowiedzialności jest charakterystyczny zwłaszcza dla psychoterapii Gestalt. W pewnej chwili pacjentka ironizuje:

    Zakrawa na ironię, że jeśli palnę sobie w głowę, winien temu będzie mój ojciec, zaś jeśli jakimś cudem powrócę do świata żywych - będzie to zasługą [profesora] NN.

Być może to błędne przekonanie mogło mieć destrukcyjny wpływ na jej postępowanie. W rzeczywistości bowiem, odkąd jest dorosła, tylko ona ponosi odpowiedzialność za każdą swoją decyzję. Wprawdzie ojciec odpowiada za jej molestowanie w dzieciństwie, a terapeuta odpowiada za ewentualne, błędne interwencje terapeutyczne (chybione interpretacje, czy błędne zalecenia) ale ani jedno, ani drugie nie determinuje jej do niszczenia swojego dorosłego życia. Pacjentka byłaby zatem odpowiedzialna zarówno za swoje samobójstwo, jak i za swój powrót do normalnego funkcjonowania. Ani ojciec, ani jej były terapeuta nie ma nad nią takiej władzy, by zdecydować za nią, co ona zrobi ze swoim życiem.

Oddzielenie odpowiedzialności terapeuty i pacjenta można wyraźniej zobrazować, posługując się metaforą zawodów sportowych. Rola terapeuty jest podobna do roli trenera w sporcie. Zawodnik (podobnie jak pacjent) sam sobie wybiera trenera i odpowiada także za ten wybór. Trener może być dobry lub kiepski, może podpowiadać zawodnikowi dobrą lub złą taktykę, którą następnie zawodnik będzie realizował tak, jak zechce lub jak potrafi. W zawodach sportowych jednak występuje zawodnik, a nie trener, i to on ostatecznie wygrywa lub przegrywa zawody.

W szczytowym okresie swojej kariery tenisistka Agnieszka Radwańska zatrudniła jako swoją trenerkę Martinę Navratilovą, licząc na dalszy postęp w rankingu WTA. Niestety, zamiast poprawy gry nastąpiło pogorszenie. Wielu komentatorów zwracało uwagę, że taktyka Navratilovej, która preferuje tenis siłowy, nie pasuje do raczej drobnej Radwańskiej, wygrywającej dotychczas dzięki finezji i inteligencji na korcie. Niesmak komentatorów budziło też publiczne krytykowanie zawodniczki przez trenerkę po porażce. Mimo to Radwańska nigdy nie tłumaczyła w mediach swoich porażek złą taktyką swojej trenerki. Współpraca obu pań zakończyła się zgodnie po 5 miesiącach.

Pacjentka oczywiście ma prawo uważać, że terapia jej nie pomogła, a nawet zaszkodziła. Ma prawo uważać metody swojego terapeuty za szkodliwe, interpretacje za chybione, a rady za bezużyteczne. Nieuzasadnione jest jednak przerzucanie na niego odpowiedzialności za swoje decyzje i swoje postępowanie.

Postawienie właściwej diagnozy może być ważne i potrzebne nie tylko przy rozpoczynaniu psychoterapii, ale także przy omawianiu przyczyn terapeutycznych niepowodzeń. Zachowania pani Agnieszki: nadmierna pewność siebie, nadmiar energii, przecenianie swoich możliwości, podejmowanie się ryzykownych przedsięwzięć finansowych, zaciąganie i niespłacanie kredytów - mogą być również rozumiane jako przejaw manii w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD). Choroba ta jest najprawdopodobniej zdeterminowana biologicznie i gdyby postawiono pacjentce taką diagnozę, trudno byłoby obwiniać terapeutę o wystąpienie ChAD pół roku po terapii. Autor nie zadał jednak żadnych pytań, by potwierdzić lub wykluczyć taką diagnozę, nic nie wiemy także o ewentualnej konsultacji psychiatrycznej pacjentki i jej wynikach.

Błędna teza: "psychoterapia jest religią"


Dr Witkowski wspólnie z jednym ze swoich rozmówców, wspomnianym wcześniej panem Michałem, niezadowolonym uczestnikiem psychoterapii, dochodzą do wniosku, że psychoterapia jest religią. Wskazują na obecne w niej rzekomo dogmaty i rytuały, a także konstrukty teoretyczne takie jak "id", "ego" i superego", których realnego istnienia nie można udowodnić. "Psychoterapia jest religią" to także tytuł jednego z rozdziałów w omawianej książce.

Według słownika języka polskiego PWN, religia to "zespół wierzeń dotyczących istnienia Boga lub bogów, pochodzenia i celu życia człowieka, powstania świata oraz w związane z nimi obrzędy, zasady moralne i formy organizacyjne". Jednakże żaden z nurtów terapeutycznych nie wypowiada się na temat istnienia Boga, pochodzenia i celu życia człowieka, powstania świata, nie formułuje zasad moralnych (pomimo istnienia kodeksów etycznych i regulaminów, gdyż te są jedynie uszczegółowieniem już istniejących zasad współżycia społecznego), ani nie odprawia się w nich także żadnych obrzędów.

Żeby zrozumieć, czym jest religia, warto odwołać się do definicji prof. J.M. Bocheńskiego, znakomitego polskiego logika i filozofa:

(...) religia jest pod kilkoma względami nadzwyczaj złożonym zespołem zjawisk. I tak w każdej religii występują najpierw pewne sposoby zachowania (np. obrzędy), po drugie pewna mowa (mowa religijna, sakralna), po trzecie pewne typowe postawy uczuciowe ("uczucia religijne"), wreszcie zespół pewnych poglądów (credo). Ten ostatni stanowi, jak się zdaje, ośrodek i podstawę całości zjawiska.

Skądinąd można i należy odróżnić w religii 1. pewną postawę wobec świętości (Boga itp.), tj. wobec wartości zwanych numenalnymi; 2. pewną odpowiedź na zagadnienia egzystencjalne (o sens ludzkiego życia, śmierci i cierpienia itd.); 3. pewien kodeks przepisów (przykazań) moralnych; 4. pewien pogląd na świat, tj. zbiór twierdzeń wyjaśniających np. pochodzenie świata itp [13].


Wg prof. Bocheńskiego, religia jest szczególnym rodzajem światopoglądu, w którym obok odpowiedzi na pytania egzystencjalne (np. o sens życia, cierpienia i śmierci) i wartości, jakimi należy się kierować, znajdujemy także odnoszenie się do świętości. Tymczasem żaden nurt terapeutyczny nie udziela odpowiedzi na pytania egzystencjalne, ani nie odnosi się do sfery sacrum. Mimo, że terapeuci mogą być osobami wierzącymi, a nawet mogą omawiać z pacjentem jego problemy egzystencjalne, czy wpływać na jego stosunek do pewnych wartości (np. takich jak życie, zdrowie, trzeźwość, rodzina, itp.), to jednak psychoterapia jako taka z pewnością religią nie jest.

Pan Michał twierdzi, że w psychoterapii obowiązują "dogmaty", jak w religii. Jest to jednak nieporozumienie wynikające zapewne z niewiedzy, którego Autor książki jako naukowiec nie prostuje, lecz zdaje się popierać.

Teologia opiera się na dogmatach (np. "jest jeden Bóg w trzech Osobach"), zaczerpniętych z Objawienia. Nauki formalne jak np. matematyka czy geometria opierają się na aksjomatach, przyjętych bez dowodu (np. pierwszy postulat Euklidesa brzmi: "dowolne dwa punkty można połączyć prostą"). Nie da się udowodnić prawdziwości aksjomatów matematyki. Wychodząc od nich, dowodzi się dopiero bardziej złożonych twierdzeń. Z kolei nauki empiryczne jak chemia czy fizyka opierają się na obserwacji i doświadczeniach. Jeśli pewne obserwacje są powtarzalne w różnych warunkach i w różnym czasie, naukowcy formułują ogólne prawa, np. prawo powszechnego ciążenia w fizyce. Jednak i fizyce przyjmuje się pewne założenia bez dowodu, np. teoria względności opiera się na założeniu, że prędkość światła jest stała w próżni i jest prędkością graniczną.

W psychoterapii - na podstawie zwierzeń wielu pacjentów - przyjmuje się pewne założenia co do przyczyn powstawania zaburzeń emocjonalnych, np. "wychowanie w dysfunkcyjnej rodzinie może prowadzić do wielu trudności w dorosłym życiu". Można by wprawdzie zaprojektować eksperyment, w którym 200 dzieci przydzielilibyśmy losowo do różnych rodzin, tak, by 100 z nich wychowywało się w zdrowych rodzinach, a kolejne 100 w rodzinach dysfunkcyjnych. Następnie po ok. 20 latach sprawdzilibyśmy ich dalsze losy, by przekonać się, jaki odsetek w obu grupach cieszy się dobrym samopoczuciem i dobrze sobie radzi w dorosłym życiu. Gdyby jeszcze różni badacze w różnych częściach świata powtórzyli ten eksperyment, uzyskując podobne rezultaty, wówczas wiedzielibyśmy na pewno, czy wspomniane wyżej zdanie jest prawdziwe. Ze względów etycznych jednak nie jest możliwe przeprowadzenie takiego eksperymentu.

Niemożność przeprowadzenia podobnych eksperymentów jest przyczyną, że psychologia jest wciąż nauką młodą, a wiele jej teorii ma charakter spekulatywny. Równolegle może istnieć w psychologii kilka różnych, niekiedy sprzecznych teorii dotyczących danego zagadnienia, a kwestii, która z nich jest prawdziwa obecny stan wiedzy często nie pozwala jeszcze rozstrzygnąć. Skoro więc nie możemy oprzeć się na rozstrzygających eksperymentach, lecz opieramy się na obserwacjach, relacjach pacjentów, hipotezach i teoriach mających spekulatywny charakter - to twierdzenie, że w psychoterapii obowiązują jakieś niepodważalne dogmaty, wywodzone z pism Freuda jak dogmaty religijne z Biblii - jest oczywiście fałszywe.

Konstrukty teoretyczne w psychoterapii jako dowód jej religijnego charakteru


Innym zarzutem podnoszonym w książce wobec psychoterapii jest fakt, że używa ona konstruktów teoretycznych, takich jak "id", "ego" i "superego", co także miałoby dowodzić jej religijnego charakteru. Faktem jest, że gdybyśmy rozcięli mózg człowieka, to niczego takiego tam nie znajdziemy. Konstrukty teoretyczne są bowiem pojęciami, które nie muszą się odnosić do realnie istniejących bytów, lecz powinny być użyteczne dla wyjaśnienia danych zjawisk. Konstrukty teoretyczne występują także w matematyce czy fizyce. Pojęcie "punktu" czy "liczby" jest bardzo użyteczne, mimo, że ani liczby ani punkty w przyrodzie w ogóle realnie nie występują (możemy zobaczyć np. pięć jabłek, ale "piątki" jako takiej w przyrodzie nie spotkamy). Podobnie, choć można zaobserwować rozpędzony samochód, czy spadający kamień, to samej energii kinetycznej nikt nigdy nie widział. Choć możemy zobaczyć i posmakować stygnącą zupę na talerzu, to jednak nie zobaczymy ani nie poczujemy entropii. Możemy zobaczyć sportowca walczącego o zwycięstwo, ale nie zobaczymy "motywacji". Zatem używanie konstruktów teoretycznych jest dopuszczalne w każdej nauce i nie czyni ani matematyki, ani fizyki, ani psychoterapii religią.

Przed wielu laty w fizyce używano pojęcia "eteru" - konstruktu teoretycznego, który pomagał fizykom wyjaśnić, w jaki sposób rozchodzi się światło. Uważano wówczas, że światło jest falą, fala natomiast musi rozchodzić się w jakimś ośrodku. Założono zatem istnienie hipotetycznego eteru jako niewidzialnego ośrodka, w którym rozchodzi się fala elektromagnetyczna. W momencie gdy uznano, że światło ma naturę korpuskularno-falową (a więc może rozchodzić się także w próżni), pojęcie eteru stało się zbędne dla wyjaśnienia tego zjawiska. Dziś używają go tylko dziennikarze radiowi, jako pewnej metafory. Analogicznie, konstrukty teoretyczne takie jak "id", "ego" i "superego", "motywacja", "mechanizmy uzależnienia" i wiele innych będą używane, jak długo będą przydatne dla wyjaśnienia zachowania człowieka. Jeśli powstaną teorie pozwalające lepiej wyjaśniać i przewidywać zachowanie człowieka, używające innych pojęć, dotychczasowe konstrukty teoretyczne przejdą do historii psychologii.

Wydaje się, że twierdzenia pana Michała, iż "psychoterapia jest religią", zaś postrzeganie terapeuty jako "Buddy" czy "świętego" więcej mówią raczej o jego nazbyt nabożnym stosunku do swojego psychoterapeuty, niż o psychoterapii jako takiej. Szkoda, że dr Witkowski jako psycholog i jako naukowiec nie zdystansował się od takich twierdzeń, gdyż odbiera to powagę jego książce.

Czytelników zainteresowanych tematem, czym różni się nauka od światopoglądu, religii i ideologii chciałbym odesłać do znakomitego eseju prof. Bocheńskiego "O światopoglądzie", który bardzo dobrze porządkuje te pojęcia.

Wypadalność z terapii jako dowód jej nieskuteczności


Autor podnosi problem wypadalności z terapii, co miałoby dowodzić jej nieskuteczności. Jednak, jak się wydaje, istnieje bardziej trafne wyjaśnienie tego zjawiska. Przykładowo, każdego roku po 1 stycznia do siłowni w Polsce trafiają licznie nowi klienci, podejmujący noworoczne postanowienie, by zrobić coś ze swoją sylwetką (druga, podobna fala trafia tam na wiosnę, na kilka tygodni przed wakacjami). Mimo to właściciele siłowni nie muszą zatrudniać nowych trenerów personalnych, by obsłużyć nową, liczną grupę klientów. Klienci ci bowiem, pomimo opłacenia karnetu za określony z góry czas korzystania z siłowni, nie pojawiają się więcej. Przychody właścicieli siłowni wzrastają wówczas nawet o połowę, bez ponoszenia żadnych dodatkowych kosztów. Podobne zjawisko można zaobserwować na kursach językowych - niektórzy kursanci opłacają cały semestr nauki, po czym znikają po 2 tygodniach. Czy dowodzi to nieskuteczności trenerów personalnych lub lektorów języka obcego?

Praca nad sobą w ramach psychoterapii wiąże się z podobnym wysiłkiem jak nauka języka obcego lub praca nad swoją sylwetką na siłowni. Rola terapeuty zaś jest bardzo podobna do roli trenera czy nauczyciela. Część osób zniechęca się wysiłkiem, jaki musiałaby podjąć, by uzyskać oczekiwane efekty, część musi zrezygnować ze względu na zmieniające się życiowe okoliczności, jeszcze innym nie odpowiada miejsce usługi, cena, osoba usługodawcy czy stosowane metody.

Sprzeczne i nierealistyczne wyobrażenia ws. tego, jak w praktyce wygląda ustalenie celu terapii


Autor słusznie zauważa, że należy ustalić cel terapii, by obie strony wiedziały, dokąd zmierzają. Ustalenie celu to pierwszy punkt zawierania kontraktu terapeutycznego wg Johna Enrighta [14]. Pytanie, które zmierza do ustalenia celu terapii to np.: Czego pan/pani ode mnie oczekuje?

Takie pytanie i to aż dwukrotnie, od dwojga różnych terapeutów, usłyszała jedna z niezadowolonych pacjentek, której list dr Witkowski zamieścił na końcu książki [15]. Pytanie to sprawiło, że pacjentka, jak sama pisze, przestała wierzyć w psychoterapię i zrezygnowała z dalszego w niej udziału.

Nie jest jasne, jakiej tezy chciał dowieść dr Witkowski, publikując ten list. Jeśli Autor popiera ustalanie celów terapii, to dlaczego nie opatrzył tego listu stosownym komentarzem, wyjaśniając, że ustalenie celu terapii było potrzebne, zaś pytanie pacjentki o jej oczekiwania właśnie do tego zmierzało? Być może Autor chciał pokazać, że jest tak wiele osób, których oczekiwania wobec psychoterapii nie zostały spełnione. Nieszczęśliwie zilustrował to jednak to m.in. listem pacjentki, która nie wyraziła swoich oczekiwań, lecz obraziła się na terapeutów za to, że ją o nie zapytali.

Obawiam się, że Autor nie czytał J. Enrighta, nie szkolił się z zasad zawierania kontraktu (nie jest przecież terapeutą) i być może nawet nie zauważył, że za pomocą pytania o oczekiwania terapeuci pytali pacjentkę o cel terapii. Być może Autor zdecydował o publikacji wszystkich listów niezadowolonych pacjentów, bez prób ustalenia, na ile ich niezadowolenie jest uzasadnione niewłaściwym postępowaniem terapeutów.

Psychoterapeuci nie mają szczególnego daru odgadywania oczekiwań pacjentów. Niekiedy te oczekiwania są oczywiste (pacjenci wyrażają je jasno już na pierwszym spotkaniu) i można od razu przystąpić do pracy nad osiągnięciem celu, nie tracąc czasu na całą, opisaną przez J. Enrighta procedurę zawierania kontraktu. Czasem jednak pacjent nie wie, czego chce (wie tylko, że to co jest, mu nie odpowiada) i potrzebuje pomocy terapeuty, by określić swoje oczekiwania. Zdarzają się też osoby, które nie chcą zmieniać swojego życia, oczekują jednak, że ono zmieni się samo, bez ich wysiłku i zaangażowania, bądź, że zmianę przeprowadzi za nich ich psychoterapeuta. Wówczas cała procedura zawierania kontraktu J. Enrighta staje się bardzo potrzebna, by urealnić ich oczekiwania. Ponadto w wielu wypadkach cele terapii zmieniają się z czasem, wraz z rozwojem pacjenta. Bardzo trafnie ujęła to Autorka bloga "Gry umysłu" w swojej recenzji książki dra Witkowskiego:

"Faktyczny proces [zmiany] nie jest ani mierzalny ani uświadamiany a cele są zmienne. Przykład: na terapię zgłasza się kobieta, która - jak deklaruje - chce poprawić relacje z mężem. Ona ciągle niedoskonała jest i maż słusznie pretensje do niej ma - może nie jest komunikatywna, nie gotuje jak jego matka, poddenerwowana jakoś i to go zniechęca, może nie jest ekstrawertyczką a mąż imprezować by chciał częściej. Mądry terapeuta podrąży temat i po pół roku pacjentka stwierdzi, że żądania męża jakieś dziwne są. Po roku pacjentka uzmysłowi sobie, że jej cudny związek i mąż do rany przyłóż jakby trochę nią pomiata? Po dwóch latach dojdzie do wniosku, że zaniedbuje w związku swoje potrzeby i pierwszy raz wyjedzie z koleżankami nad morze na weekend. Po trzech latach dojdzie do wniosku, że związek ją dusi. Po czterech latach przepracuje problem "rozbicia rodziny" i żalu dzieci za utratę iluzji domu. Po pięciu weźmie rozwód a w szóstym - nowa, inna - kogoś kogo pokocha... Tak to się odbywa i to jest przykładowa wersja light. Mądry terapeuta idzie za - powolnym, nużącym, męczącym - nieświadomym procesem ślepego klienta. Głupi trzyma się tabelek i "wytyczonego w kontrakcie czasu terapii" przerywając i spłycając proces zmiany."

Źródło: "Gry umysłu"


Pacjent może mieć także ambiwalentne uczucia i postawy wobec zmiany. Może mieć, nie zawsze uświadamiane korzyści z choroby, może z wielu powodów bać się zmiany, może nie wierzyć w możliwość osiągnięcia celu, który sam postawił, a co za tym idzie, może sabotować swoją terapię. Niestety, dr Witkowski nie jest terapeutą, więc z tych wszystkich aspektów związanych z formułowaniem celów terapii i zmierzaniem do nich nie bierze pod uwagę.

Ustalenie celów terapii wydaje się bardzo ważne, ale nie zawsze konieczne jest w tym celu zrealizowanie całej procedury Enrighta. Jak się wydaje, jest ona potrzebna przede wszystkim wtedy, gdy terapia stoi w miejscu lub obie strony zmierzają w różnych kierunkach. Warto też pamiętać o tym, że cele pacjenta mogą zmieniać się z czasem, nie można zatem kurczowo trzymać się tego, co pacjent zadeklarował na pierwszej sesji (niekiedy trzeba zapytać, czy zadeklarowane wówczas cele nadal pozostają aktualne). Zdarza się, że ogólnym celem pacjenta jest rozwój osobisty, a każda sesja służy rozwiązywaniu jakiegoś innego, cząstkowego problemu. Częstą sytuacją jest, że po zrealizowaniu pierwszego celu pacjent zgłasza nowe, kolejne cele. Bywają także cele bezterminowe (np. "wsparcie w utrzymaniu trzeźwości"), gdzie czas terapii pozostaje nieokreślony i to pacjent zadecyduje, kiedy wsparcie to nie będzie mu już potrzebne. Bywa, że cele niektórych osób są zmienne i zależą od ich aktualnego nastroju. Jest też pewna grupa głęboko zaburzonych pacjentów (np. z otępieniem lub chorych na schizofrenię), z którymi niemożliwe jest ani wspólne określenie celów, ani zawarcie jakiegokolwiek kontraktu.

Z powyższych przyczyn w wielu wypadkach nierealistyczne jest oczekiwanie dra Witkowskiego, że psychoterapia będzie wyglądać jak każda inna usługa, np. naprawa pralki: klient przychodzi do psychoterapeuty, zgłasza swój cel na pierwszej sesji, zostaje zdiagnozowany, terapeuta określa czas realizacji i koszt usługi, strony podpisują kontrakt, usługa zostaje zrealizowana w ustalonym terminie, terapeuta przyjmuje zapłatę i obie strony rozstają się zadowolone (kontynuowanie spotkań po zrealizowaniu celu oznaczałoby bowiem "uzależnienie od terapii"). Taki scenariusz wprawdzie niekiedy się zdarza, ale nie jest i nie może być regułą, ani ideałem, do którego należałoby dążyć.

Przykłady terapeutycznych błędów i nieudanych terapii


Wśród licznych zarzutów byłych pacjentów, rozmówców dr Witkowskiego są też takie, które wydają się przekonujące. Ryzykowne byłoby osądzanie, znając daną historię tylko z jednej strony, niemniej kilka z nich wydaje się wartych zastanowienia.

Opisana jako pierwsza w książce dr Witkowskiego historia pani Pauli przekonuje mnie jako historia nieudanej terapii, choć oczywiście znając tylko relację pacjentki łatwo popełnić błąd w ocenie terapeutki. Wiem jednakże od pacjentów, którzy wcześniej próbowali korzystać z terapii analitycznej, że część osób źle znosi neutralność i dystans analityka, odbierając je jako zakamuflowane odrzucenie bądź wrogość. Zatem trudno nie zgodzić się z cytowaną przez pacjentkę opinią, że jeśli pacjent miał niedostępnych emocjonalnie rodziców, to milczący i zdystansowany analityk może być dla niego powtórzeniem dziecięcej traumy. Jak można sądzić, samo opowiadanie o traumatycznych wydarzeniach z przeszłości nie przyniesie pacjentowi ulgi, jeśli nie będzie ze strony terapeuty żadnego wspierającego komentarza. Potrzebne wydaje się wówczas zarówno empatyczne wsparcie, przywrócenie porządku moralnego (np. "to, co panią spotkało było złe"), czy poznawcza reinterpretacja zdarzenia z przeszłości (np. "to nie była pani wina"). Przypuszczam, że pacjentka, która miała matkę nieobecną emocjonalnie, potrzebowała ciepłej i empatycznej terapeutki i może lepiej byłoby, by nie był to nurt psychodynamiczny.

Słuszne i oczywiste wydaje mi się oczekiwanie pacjentki, że terapeutka zawczasu uprzedzi ją o planowanej przerwie w terapii, np. z powodu ciąży i narodzin dziecka.

Niewykluczone też, że pacjentka i terapeutka nie pasowały do siebie. Takie wyjaśnienie rozważa także pacjentka. Być może pacjentka zbyt długo zwlekała z decyzją o zmianie terapeutki, skoro miała tak zły kontakt z terapeutką (uważała, że nie nawiązały żadnej relacji), interpretacje terapeutki uznawała za całkowicie chybione, a terapia tak długo nie przynosiła jej żadnej poprawy, lecz przeciwnie - jej stan się ciągle pogarszał. Pacjentka jednak zwlekała z tą decyzją, gdyż przeszkadzały jej w tym własne, destrukcyjne przekonania:

    Wtedy zostałabym z przekonaniem, że nic w życiu mi nie wyszło, nawet terapia. Wydawało mi się, że jeśli zrezygnuję, świat się zawali, będę mogła postawić "krzyżyk" na swoim życiu.

Nie można jednak terapeutki obwiniać o to, co myślała o sobie pacjentka, zwłaszcza, że nie mamy żadnych danych, by to terapeutka coś podobnego zasugerowała pacjentce. Nie jest też winą terapeutki, że pacjentka, zamiast zakończyć relację, która jej nie odpowiadała, zaczęła nadużywać alkoholu i mieć myśli samobójcze.

Jednoznacznie niewłaściwe byłyby próby nawiązywania romansu z pacjentką borderline, jakie podobno miały miejsce w kolejnej terapii pani Sylwii (zakładając, że opisana przez nią historia byłaby prawdziwa). Ryzykowne mogłoby być jednak poleganie wyłącznie na jej słowach, gdyż nie wydaje się być osobą wiarygodną. Nawet w rozmowie z dr Witkowskim pacjentka ta zatajała niewygodne dla niej fakty, które wychodziły na jaw dopiero w kolejnej rozmowie. Ponadto, o ile w relacji z każdym pacjentem zdarzają się nieporozumienia (pacjent może przypisywać terapeucie słowa, których ten nie wypowiedział i intencje, których ten nie miał, jak i odwrotnie), to jednak w u osób z zaburzeniami osobowości borderline bywa to posunięte dużo dalej niż u przeciętnej osoby, aż do krótkotrwałych urojeń (do czego nawiązuje nazwa tego zaburzenia - tj. "na pograniczu nerwicy i psychozy").

Jak się wydaje, można by znaleźć bardziej dobitne przykłady błędów czy nieetycznych zachowań psychoterapeutów, niż opisane przez rozmówców dra Witkowskiego i które nie budziłyby żadnych wątpliwości. Znane są przecież sytuacje, gdzie krzywda wyrządzona pacjentom przez ich psychoterapeutów jest oczywista i została udowodniona przed sądem. Niestety, wśród psychoterapeutów w przeszłości znalazły się osoby, które popełniły naprawdę poważne przestępstwa na szkodę swoich pacjentów. Przykładem może być psycholog Andrzej S. skazany nieprawomocnym wyrokiem za seksualne wykorzystywanie autystycznych dzieci i posiadanie pornografii dziecięcej (zmarł przed zakończeniem procesu), czy profesor Lechosław G., były prezes jednego ze stowarzyszeń psychoterapeutycznych, skazany na karę więzienia za molestowanie seksualne pacjentek. Co gorsza, obaj byli znanymi, certyfikowanymi psychoterapeutami, a nie przypadkowymi osobami bez kwalifikacji w tej dziedzinie. Jednak nawet takie, godne ubolewania wydarzenia nie są dowodem generalnej nieskuteczności psychoterapii, ani nie powinny być uogólniane na całe środowisko zawodowe psychoterapeutów.

Zagadnienia kontrowersyjne, warte dalszej dyskusji


Niektóre zagadnienia poruszone przez dr Witkowskiego są od lat dyskutowane w środowisku psychoterapeutów i warte byłyby dalszych dyskusji. Nie jestem jednak pewien, czy głos dr Witkowskiego będzie uwzględniany w tej dyskusji, ze względu na obraźliwe sugestie, liczne uproszczenia bądź radykalne tezy Autora. Obawiam się, że Autor wiele już zrobił, by zniechęcić terapeutów do liczenia się z jego opinią. Żeby to zobrazować, posłużę się przykładem: jeśli ktoś chciałby zreformować szkolnictwo wyższe, poprawić jakość nauczania i zainicjowałby debatę na ten temat od sugestii wobec wykładowców akademickich, że są hochsztaplerami wyzyskującymi studentów, to mogłoby później być mu bardzo trudno zachęcić profesorów do poważnej rozmowy z nim na temat kształtu proponowanej reformy. Autor, jak sam pisze, spotkał się z niechęcią do dyskutowania z nim już w trakcie pracy nad tą książką, zaś opublikowanie jej raczej nie poprawi tej sytuacji.

Mimo tych obaw chciałbym odnieść się do kilku zagadnień poruszonych w książce, wartych w mojej opinii przemyślenia i przedyskutowania.

Nietrafione interpretacje w psychoterapii


Przypadek pana Włodka, chorego na depresję, u podłoża której była niedoczynność tarczycy mógłby być inspiracją do wewnątrzterapeutycznej dyskusji na temat sposobu podawania interpretacji przez niektórych psychoanalityków bądź terapeutów analitycznych. Faktem jest, że zdarza się, iż niektórzy z analityków wyciągają zbyt daleko idące wnioski z wątłych przesłanek i podają swoje interpretacje nie jako ostrożne przypuszczenia, czy hipotezy, lecz w postaci twierdzeń arbitralnych, bez cienia wątpliwości. Interpretacje zaś bywają niekiedy całkowicie chybione.

Istnieje też technika terapeutyczna, zalecana w leczeniu zaburzeń osobowości, nakazująca odnosić wszystko to, co mówi pacjent, do relacji z terapeutą. Problem w tym, że często przeżycia pacjenta, o których on opowiada, mogą nie mieć żadnego związku z relacją z terapeutą, a wówczas odnoszenie ich do tej relacji nie ma żadnego sensu.

Psychoterapeuci Gestalt uważają, że interpretacje czynią z pacjenta przedmiot. Z tego powodu gestaltyści nie stosują ich w ogóle - co z kolei wydaje się drugą skrajnością. Podobne, gestaltowskie stanowisko w tej sprawie zajmuje prof. Aleksandrowicz:

    Spieram się z wieloma kolegami o to, czy w psychoterapii dopuszczalne są interpretacje. Wszystko jedno, czy takie w rodzaju: "masz kompleks Edypa", czy takie: "z twojej miny wynika, że jesteś zły". To jest moim zdaniem uzurpowanie sobie wiedzy, która jest w najlepszym razie bardziej lub mniej uzasadnionym domniemaniem. (...) Uważam, że w dialogu psychoterapeutycznym powinno się używać wyłącznie interwencji prowokujących pacjenta do myślenia, uruchamiających jego swobodne kojarzenie.

Mimo tych zastrzeżeń wątpię, by nawet najbardziej chybione interpretacje analityka mogły doprowadzić zdrowego człowieka do próby samobójczej. Sądzę raczej, że jej przyczyną była depresja oraz chora ambicja pana Włodka, by za wszelką cenę trwać przy swoim analityku, mimo, że mu nie odpowiadały jego interpretacje, zamiast przerwać analizę lub zmienić analityka. Uważał on, że jeśli nie wytrwa, to będzie to znaczyło, że nie nadaje się do życia - co było wyłącznie jego własnym, destrukcyjnym (i jak się okazało - niebezpiecznym dla życia) przekonaniem, a nie sugestią analityka.

Ograniczenia diagnozy w psychoterapii


Dr Witkowski podnosi problem prowadzenia psychoterapii pomimo braku diagnozy. Jego rozmówcy - psychoterapeuci i lekarz - zasadniczo zgadzają się z nim, że przed rozpoczęciem psychoterapii należy postawić diagnozę. Pozwolę sobie jednak zgłosić w tej sprawie pewne zastrzeżenia.

    Do poradni dla osób uzależnionych od narkotyków finansowanej przez NFZ przyszedł 30-letni mężczyzna używający narkotyków. Terapeuta, zgodnie ze standardową procedurą wymaganą w tej poradni, przeprowadził szczegółowy, ustrukturalizowany wywiad dotyczący używania narkotyków, teraz i w przeszłości, jak również sytuacji rodzinnej i dotychczasowego leczenia. Wspólnie wypełniana ankieta obejmowała niemal każdy spotykany w Polsce rodzaj narkotyków oraz częstotliwość używania każdego z nich, zatem ryzyko pominięcia jakiegoś istotnego szczegółu było sprowadzone do minimum. Po pracowitej spędzonej wspólnie godzinie ankieta była już wypełniona, a obraz kontaktów pacjenta z narkotykami - pełny. Na pożegnanie pacjent powiedział ze smutkiem, że przyszedł po pomoc w rozwiązaniu konkretnego problemu, niestety, brak czasu nie pozwolił mu go nawet przedstawić. Na kolejne, umówione spotkanie pacjent już nie przyszedł.

Przedstawiony wyżej przypadek jest autentyczny. Terapeutą, który sztywno trzymał się procedury i skupił się na diagnozie problemów z narkotykami, zamiast na wysłuchaniu problemu, z którym przyszedł pacjent - byłem ja. Wprawdzie postawiłem diagnozę, ale nigdy już nie dowiedziałem się, z jakim problemem przyszedł pacjent. Uważam, że popełniłem błąd, mimo, że z formalnego punktu widzenia nikt nie mógłby mi niczego zarzucić - realizowałem przecież procedurę wymaganą przez placówkę. Mógłbym też powołać się na autorytety, mówiące, że nie można rozpocząć psychoterapii bez postawienia diagnozy (nb. jeden z rozdziałów książki dra Witkowskiego, zawierający rozmowę z lekarzem otolaryngologiem, dr Zatońskim, nosi tytuł "Rozpoczęcie terapii bez diagnozy to zamach na cudze życie"). Dziś jednak uważam, że diagnoza mogła poczekać, a bardziej pomógłbym pacjentowi, gdybym najpierw go wysłuchał, ustalił, z czym przychodzi i zajął się tym problemem, który aktualnie był dla niego najważniejszy.

Nie neguję, że diagnoza jest ważna, uważam jednak, że próby ustalenia sztywnych reguł w tym zakresie (najpierw diagnoza, potem terapia) mogą przynieść więcej szkody niż pożytku.

Prof. Aleksandrowicz nalegał, by pojęcie "psychoterapia" odnosić tylko do leczenia zaburzeń psychicznych, a więc tych, które są wymieniane w klasyfikacji ICD-10. Postulował, by oddziaływania wobec osób nie posiadających takiej diagnozy określać innymi słowami: rozwój osobisty, psychoedukacja, pomoc psychologiczna, czy coaching. Sądzę, że ten postulat był słuszny, niemniej wydaje mi się, że powszechnie przyjęło się jednak inne, szerokie rozumienie terminu "psychoterapia" - jako zbiór wszelkich oddziaływań prowadzonych przez psychoterapeutów, zarówno wobec osób zaburzonych jak i zdrowych psychicznie. Przy tak szerokim rozumieniu terminu "psychoterapia" postulat dra Witkowskiego oraz prof. Aleksandrowicza stawiania za każdym razem diagnozy w kategoriach ICD-10 wydaje mi się chybiony. Gdy ktoś zgłasza się np. z problemami małżeńskimi, problemami w kontaktach z ludźmi, problemami w pracy, czy żałobą po rozstaniu z bliską osobą, nie wydaje mi się konieczne - zanim terapeuta zajmie się zgłaszanym problemem - upewnienie się, że pacjent nie ma psychozy, depresji, nerwicy, uzależnienia, zaburzeń odżywiania, zaburzeń osobowości, otępienia czy zespołu Aspergera. Oczywiście, warto brać pod uwagę, że podłożem zgłaszanych problemów mogą być wspomniane wyżej zaburzenia i - jeśli cokolwiek w wypowiedzi pacjenta będzie wskazywało na ich obecność - zająć się diagnozą w danym kierunku.

Wydaje się, że dr Witkowski nie uwzględnia faktu, że wartość diagnozy psychiatrycznej jest ograniczona, jeśli chodzi o wynikające z niej wnioski co do dalszej pracy psychoterapeutycznej z pacjentem. Diagnoza psychiatryczna jest tylko pewnym zespołem objawów, którego ustalenie mało mówi nam o przyczynach, które go wywołały. Zaobserwowano, że pewne objawy stosunkowo często występują razem, więc pogrupowano je w zespoły. Nie wiadomo jednak, co dokładnie jest ich przyczyną. Ten sam zespół objawów obserwowany u różnych osób może mieć różne przyczyny. O ile w innych działach medycyny postawienie właściwej diagnozy zazwyczaj oznacza zarazem ustalenie przyczyny zachorowania oraz implikuje określony sposób postępowania z chorym, to w przypadku diagnozy psychiatrycznej wnioski z niej wynikające bywają tylko bardzo ogólnikowe. Zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości i zaburzenia odżywiania uchodzą za zdeterminowane środowiskowo, a zatem przyczyn ich powstania możemy szukać w historii życia pacjenta. Zasadniczą metodą leczenia w tych przypadkach będzie psychoterapia. Psychozy, zaburzenia afektywne dwubiegunowe uchodzą za zdeterminowane biologicznie, główną metodą leczenia będzie zatem farmakoterapia. Depresja może być zarówno endogenna (zdeterminowana biologicznie) jak i reaktywna (tj. zrodzona wskutek reakcji jednostki na trudną sytuację życiową bądź traumatyczne zdarzenie). Zalecaną metodą leczenia będzie połączenie psychoterapii i farmakoterapii. Uzależnienia powstają wskutek nadużywania substancji psychoaktywnej i leczy się je terapią odwykową. Tylko te najbardziej podstawowe rozróżnienia wpływają na wybór określonych oddziaływań psychoterapeutycznych, w tym znaczeniu, że inaczej leczy się nerwicę, a inaczej uzależnienie, inna (dużo mniejsza) jest też rola terapeuty w leczeniu psychozy czy choroby afektywnej dwubiegunowej. Jednakże diagnoza psychiatryczna nie ma istotnego wpływu na szczegółowy sposób postępowania terapeuty w przypadku np. depresji reaktywnej, nerwicy czy zaburzeń odżywiania (bez współistniejących zaburzeń osobowości). Znacznie większe znaczenie ma wówczas diagnoza problemowa - tj. ustalenie, jakie problemy emocjonalne leżą u podłoża zaburzeń pacjenta.

W odróżnieniu od innych działów medycyny, w psychiatrii mamy do czynienia z dwoma zjawiskami:
  1. Ekwipotencjalność - te same przyczyny (np. wychowanie w rodzinie dysfunkcyjnej) może u różnych osób wywołać różne skutki. Jedna osoba będzie mieć nerwicę, inna depresję, kolejna zaburzenia odżywiania, jeszcze inna zaburzenia osobowości, a ostatnia wyjdzie z tej trudnej sytuacji bez istotnych zaburzeń.
  2. Ekwifinalność - te same objawy mogą być spowodowane różnymi przyczynami. Np. u podłoża podobnie objawiających się zaburzeń lękowych u jednej osoby będzie leżeć tłumienie złości, u innej nieświadoma ambiwalencja i wynikające z niej problemy z podejmowaniem decyzji, u jeszcze innej - perfekcjonizm i obawa przed kompromitacją.

Z tych powodów, obok diagnozy psychiatrycznej (tj. w kategoriach ICD-10) potrzebna jest - dużo ważniejsza z punktu widzenia psychoterapeutów - diagnoza problemowa, gdyż ona decyduje o kierunku pracy z pacjentem. Z psychoterapeutycznego punktu widzenia nie ma bowiem żadnego znaczenia, czy pacjentka z zaburzeniami odżywiania cierpi na żarłoczność psychiczną (F50.2 - bulimia nervosa), czy może atypową żarłoczność psychiczną (F50.3), czy raczej na zaburzenia odżywiania bliżej nie określone (F50.9), zwłaszcza, że jedne objawy mogą z czasem przejść w inne. Precyzyjne cyzelowanie diagnozy psychiatrycznej nie pomoże tu w żaden sposób w jej leczeniu. Z kolei ważne dla terapeutów ustalenie, z jakimi problemami emocjonalnymi pacjentka radzi sobie poprzez objadanie się zazwyczaj nie jest jednorazową czynnością, którą da się przeprowadzić na pierwszej sesji, lecz wielokrotnym stawianiem i weryfikowaniem hipotez w trakcie długiej pracy terapeutycznej z pacjentką. O tym, co rzeczywiście było problemem powodującym dane objawy a co czynnikiem leczącym, niejednokrotnie ostatecznie przekonujemy się dopiero wtedy, gdy zastosowane techniki terapeutyczne odniosły oczekiwany skutek i objawy trwale ustąpiły (bez przejścia w inne).

Neutralność światopoglądowa terapeuty


W rozmowach z psychoterapeutami Autor porusza problem wpływu psychoterapeuty na światopogląd pacjenta. Kodeksy etyczne wielu towarzystw psychoterapeutycznych wymagają od terapeuty zachowania światopoglądowej neutralności. Uważam jednak, że wymóg ten jest nierealistyczny, a dr Witkowski ma słuszność, iż psychoterapia niejednokrotnie wpływa na światopogląd pacjenta. Wbrew potocznemu rozumieniu, światopogląd to nie tylko opinia na temat aborcji, związków partnerskich czy eutanazji, lecz całościowa wizja świata i swojego w nim miejsca, własne odpowiedzi na pytania egzystencjalne oraz uznawane normy moralne i wartości. W przypadku niektórych zaburzeń (np. w depresji) z reguły mamy do czynienia z tzw. destrukcyjnymi skryptami (przekonaniami pacjenta, które przyczyniają się do jego cierpienia), które także stanowią element jego światopoglądu. Zatem w wielu wypadkach nie jest możliwa skuteczna pomoc terapeutyczna bez ingerencji w światopogląd pacjenta. Istnieje powszechna zgoda wśród psychoterapeutów, że terapia poznawcza może i powinna prowadzić do zmiany takich destrukcyjnych przekonań na bardziej realistyczne i zdrowe poglądy na świat i siebie samego. Oznacza to jednak modyfikowanie światopoglądu pacjenta, czego niektórzy autorzy kodeksów etycznych nie przyjmują do wiadomości. Więcej na ten temat można znaleźć w artykułach:

Naprawa systemu pomocy psychoterapeutycznej


W dyskusji ze swoimi rozmówcami dr Witkowski poruszał problem zbyt łatwej dostępności do zawodu psychoterapeuty. Jego zdaniem, na obniżenie jakości świadczonych usług miałby wpływać fakt, że zawód ten może wykonywać każdy, kto zarejestruje działalność gospodarczą, nawet krawiec, mechanik czy szewc. Autor twierdzi, że cały system jest zły, powodując cierpienie pacjentów i sugeruje ograniczenie dostępu do zawodu psychoterapeuty. Nie precyzuje jednak, jaki system ma na myśli i jak to ograniczenie miałoby wyglądać. Obwinia całe środowisko psychoterapeutów, że nie doprowadziło do prawnego uregulowania tego zawodu, by wyeliminować osoby bez odpowiednich kwalifikacji.

Tezy te jednak wydają się błędne. Po pierwsze, pacjenci, których historie opisał dr Witkowski, nie korzystali z terapii w ramach NFZ (czyli w ramach jakiegoś systemu opieki zdrowotnej) lecz na wolnym rynku. Na wolnym rynku zaś żadnego "systemu" nie ma. Po drugie, na wolnym rynku zawód ten uprawiają przede wszystkim psycholodzy i psychiatrzy (a niekiedy także absolwenci kierunków społecznych jak resocjalizacja i pedagogika) po dodatkowych, podyplomowych szkoleniach z zakresu psychoterapii. W rzeczywistości zatem nie spotyka się więc w tym zawodzie szewców, mechaników ani wróżek.

Nb. wbrew obawom niektórych osób, także wróżki bynajmniej nie podają się za psychologów ani psychoterapeutów, gdyż nie jest im to potrzebne. Dużo większym zainteresowaniem klientów cieszą się właśnie jako wróżki (stawka wróżki może wynosić nawet 300 zł za godzinę, zaś jej terminarz może być wypełniony na kilka tygodni naprzód).

Trzeba wziąć pod uwagę, że ustawowe ograniczenie dostępu do zawodu psychoterapeuty nastręcza wielu trudności i może przynieść efekty odwrotne od zamierzonych. Praca psychoterapeuty polega głównie na rozmowie, niemożliwe jest zatem stworzenie wykazu procedur i czynności psychoterapeutycznych, których wykonywania można by zabronić nieprofesjonalistom. Nie można zakazać nieprofesjonalistom np. wysłuchiwania swobodnych skojarzeń innej osoby, interpretowania jej marzeń sennych, stosowania psychodramy, czy zachęcania do zmiany sposobu myślenia - pod groźbą kary grzywny lub więzienia. O ile bowiem możliwe byłoby zastrzeżenie tytułu zawodowego psychologa i psychoterapeuty (określenie w ustawie, kto może się tymi tytułami posługiwać), to jednak należy uznać za absurdalny ustawowy zakaz prowadzenia rozmów z innymi ludźmi z intencją przyniesienia im ulgi (nawet za pieniądze) bez posiadania stosownego zezwolenia. Jak się wydaje, w wolnym kraju każdy powinien mieć prawo rozmawiać o swoich problemach emocjonalnych z kim tylko zechce (także z wróżką, fryzjerem, taksówkarzem, barmanem, księdzem, szewcem czy mechanikiem), byle tylko osoby te nie wprowadzały klienta w błąd w sprawie swoich kwalifikacji.

Warto zauważyć, że w podobny sposób próbowano już uregulować zawód psychologa, wprowadzając obowiązkową przynależność do korporacji zawodowej, wymóg posiadania prawa do wykonywania zawodu psychologa, a także wymóg posiadania licznych, dodatkowych zezwoleń, by móc prowadzić prywatną praktykę psychologiczną. Jednakże obowiązująca od 2006 roku ustawa o zawodzie psychologa, przeforsowania przez Polskie Towarzystwo Psychologiczne, okazała się pełna wad prawnych i w praktyce nie jest przestrzegana (więcej na ten temat można znaleźć w artykule "Konsekwencje wejścia w życie ustawy o zawodzie psychologa").

Projektując przyszłą ustawę ograniczającą dostęp do zawodu psychoterapeuty należałoby też wziąć pod uwagę, że ustawa taka nie może być sprzeczna z prawem UE. Prawo UE stanowi, że osoba, która ma prawo wykonywania danego zawodu w jednym z państw UE, ma je także we wszystkich pozostałych. Innymi słowy, każde ograniczenie dostępu do tego zawodu w Polsce, które byłoby dalej idące niż pozostałych krajach Unii Europejskiej, można by obejść, rejestrując działalność psychoterapeutyczną w innym kraju UE (np. w Czechach lub na Słowacji) - a następnie wykonując ją w Polsce.

To, co wydaje się możliwe i warte rozważenia, to ustawowe uregulowanie kwestii związanej z tajemnicą zawodową psychoterapeuty. Być może warto byłoby także wprowadzić ochronę prawną tytułu psychologa, zastrzegając prawo jego używania dla absolwentów pięcioletnich studiów magisterskich w zakresie psychologii, ew. określić także, jakie warunki należy spełnić, by móc posługiwać się tytułem psychoterapeuty.

Można ewentualnie poddać także pod dyskusję wprowadzenie ustawowych ograniczeń dla osób wykonujących zawód psychoterapeuty w publicznej służbie zdrowia. O ile wątpliwe wydaje się, by państwo miało prawo ingerować na wolnym rynku w to, kto może rozmawiać z drugim człowiekiem o jego problemach emocjonalnych (o tym, z kim chce rozmawiać o swoich problemach, powinien decydować klient, który płaci za usługę), to jednak tam, gdzie państwo jest pracodawcą lub płatnikiem, tam może ono wymagać określonych kwalifikacji od pracownika, któremu płaci. Być może zatem można by rozważyć np. wprowadzenie wymogu zdawania państwowego egzaminu dla kandydatów na psychoterapeutów w publicznej służbie zdrowia, obejmującego np. psychopatologię, wybrane zagadnienia etyki oraz znajomość głównych modalności terapeutycznych. Z kolei umiejętność np. nawiązywania relacji terapeutycznej można by sprawdzić podczas obowiązkowego treningu interpresonalnego, terapeutycznego oraz superwizji.

Warto jednak zwrócić uwagę, że psychoterapeuci, na których skarżyli się niezadowoleni pacjenci w książce dr Witkowskiego, mieli certyfikaty psychoterapeutów, superwizorów, a jeden z nich nawet tytuł profesora. Niektórzy z nich zajmowali się szkoleniem innych terapeutów. Niewykluczone, że po przyjęciu ustawy o zawodzie psychoterapeuty, te same osoby (do których zastrzeżenia mieli rozmówcy dra Witkowskiego) zajmowałyby się egzaminowaniem innych i decydowałyby o dopuszczeniu do zawodu psychoterapeuty. Nie mamy zatem gwarancji, że ograniczenia w dostępie do zawodu podniosłyby jakość usługi. Z pewnością natomiast podniosłyby jej cenę, ze względu na mniejszą liczbę usługodawców na wolnym rynku.

Co zatem byłoby lepsze dla pacjentów? Wolny rynek i swoboda wyboru psychoterapeuty, kierując się np. opinią znajomych, czy reglamentacja dostępu do zawodu psychoterapeuty i możliwość wyboru psychoterapeuty ograniczona do psychoterapeutów koncesjonowanych przez stosowny urząd? Dr Witkowski zdaje się opowiadać za tym drugim rozwiązaniem [16].

Zapewne niekiedy są potrzebne regulacje ograniczające dostęp do niektórych zawodów. Na ile jednak ograniczanie dostępu do zawodu podnosi jakość świadczonych usług? Wg danych Ministerstwa Sprawiedliwości, w 2011 roku Polska zajmowała pierwsze miejsce w Europie pod względem liczby zawodów regulowanych.



Zawody regulowane to zawody, które można wykonywać dopiero po uzyskaniu określonego zezwolenia, po spełnieniu wymogów określonych przepisami prawnymi (np.: zdanie egzaminu, ukończenie wymaganej praktyki zawodowej, ukończenia właściwego kształcenia itp.). W Polsce do zawodów regulowanych należą m.in.:

  • rybak rybołówstwa morskiego
  • radioelektronik
  • opiekunka dziecięca
  • operator maszyn leśnych
  • monter rusztowań
  • kucharz okrętowy
  • higienistka szkolna
  • dietetyk
  • bibliotekarz
  • makler papierów wartościowych
  • marynarz
  • specjalista do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy
  • muzealnik
  • rzeczoznawca majątkowy
  • rzeczoznawca samochodowy
  • taksówkarz
  • technik masażysta
  • tłumacz przysięgły.

Polska w roku 2011 miała najwięcej zawodów regulowanych w Europie, bo aż 380, choć dzięki ustawie deregulacyjnej min. Gowina udało się w następnych latach tą liczbę zmniejszyć. Jeśliby jednak zawody regulowane przyczyniały się do wzrostu jakości świadczonych usług, to Polska powinna być europejskim liderem jakości świadczonych usług. Czy tak było w rzeczywistości? A jeśli jednak nie jesteśmy liderami w w/w dziedzinach, to dlaczego mielibyśmy wierzyć, że dopisanie do listy zawodów regulowanych jeszcze jednego zawodu podniesie jakość świadczonych usług w tym zawodzie?

W uzasadnieniu dla deregulacji przeprowadzonej przez min. Gowina w 2013 roku, na stronach Ministerstwa Sprawiedliwości napisano (patrz ramka):

Nadmierne regulacje
Nadmierne ograniczenia w dostępie do pracy mają szereg negatywnych dla rozwoju gospodarczego skutków, w tym m.in.:
  • Wzrost cen i spadek jakości. Nadmierne regulacje prowadzą do ograniczenia konkurencji na rynku. Ograniczenie liczby podmiotów świadczących usługi powoduje tym samym wzrost cen, a brak presji większej liczby konkurencyjnych podmiotów świadczących te same usługi może skutkować spadkiem jakości.
  • Brak zróżnicowania ceny i jakości usług wpływa także na zawężenie możliwości wyboru, na jakie napotyka konsument. Powstałe w ten sposób bariery mogą prowadzić do sytuacji, w której dana usługa jest niedostępna dla mniej zamożnych konsumentów.
  • Przeregulowanie dostępu do zawodów ma także wpływ na procesy zachodzące na rynku pracy, ograniczając możliwości szybkiego przekwalifikowania się w odpowiedzi na zmieniające się potrzeby rynku, możliwości technologiczne czy zmiany w otoczeniu zewnętrznym i utrwalając bezrobocie strukturalne.

Pozytywne efekty deregulacji
Celem deregulacji jest zwiększenie konkurencyjności, tym samym pozytywny wpływ na obniżenie cen i podniesienie jakości usług. Nie możemy zakładać, że jeśli coś jest tanie, to na pewno jest złej jakości. Wręcz odwrotnie. Przy wysokiej konkurencji usługi będą tańsze i jednocześnie na wysokim poziomie - takie reguły dyktuje rynek.
Można mówić o wielu pozytywnych efektach deregulacji, wśród nich należy wymienić:
  • więcej pracy dla młodych - większa dostępność do atrakcyjnych, ale obecnie zamkniętych profesji,
  • spadek cen, wzrost jakości - to naturalny efekt większej konkurencji na dotychczas regulowanych, a w niektórych przypadkach nawet zamkniętych rynkach,
  • ograniczenie biurokracji - uchylenie szeregu państwowych egzaminów czy obowiązkowego wpisu do rejestrów to uwolnienie wielu etatów w polskich urzędach, które do tej pory tylko tym się zajmowały,
  • spadek kosztów dla przedsiębiorców - ograniczenie kosztów stałych związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, m.in. opłat za obowiązkowe szkolenia, kursy.

Źródło: Ministerstwo Sprawiedliwości

Spróbujmy oszacować wpływ regulacji/deregulacji danego zawodu na wybranym przykładzie. Przed reformą min. Gowina przeprowadzoną w 2013 roku jednym z zawodów regulowanych był m.in. zarządca nieruchomości. Aby być administratorem wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej, biurowca lub budynku z lokalami usługowymi należało posiadać certyfikat zarządcy nieruchomości. By go uzyskać, należało spełnić następujące wymogi:
  1. Studia wyższe (I lub II stopnia) oraz studia podyplomowe w zakresie zarządzania nieruchomościami, alternatywnie studia wyższe, których program uwzględniał co najmniej minimalne wymogi programowe dla studiów podyplomowych w zakresie zarządzania nieruchomościami.
  2. Pełna zdolność do czynności prawnych i niekaralność za ściśle określony katalog przestępstw.
  3. Zamieszczenie przez zarządcę nieruchomości w umowie oświadczenia o posiadaniu aktualnego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z wykonywaniem działalności.
  4. Odbycie co najmniej 6 miesięcznej i nie krótszej niż 200 godzin praktyki zawodowej w zakresie zarządzania nieruchomościami. Dokumentami potwierdzającymi odbycie praktyki zawodowej były: wypełniony przez kandydata dziennik praktyki zawodowej podpisany przez prowadzącego praktykę zawodową oraz organizatora praktyki oraz w przypadku ubiegającego się o wpis do rejestru zarządców, samodzielnie sporządzony przez kandydata plan zarządzania, o którym mowa w § 6 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 15 lutego 2008 r. w sprawie nadawania uprawnień i licencji zawodowych ( Dz. U. Nr 31, poz. 189, z późń. zm.) potwierdzony przez organizatora praktyki zawodowej.
  5. Postępowanie kwalifikacyjne jednoetapowe bez udziału kandydata. W trakcie postępowania kwalifikacyjnego Państwowa Komisja Kwalifikacyjna stwierdzała, czy kandydat spełnia wymogi określone w art. 187 ustawy o gospodarce nieruchomościami.

Źródło: Ministerstwo Sprawiedliwości


Zarządzanie nieruchomościami jest niewątpliwie odpowiedzialną pracą, zaś błędy w tej dziedzinie mogą skutkować poważnymi konsekwencjami, np. narażeniem na niebezpieczeństwo utraty życia i zdrowia, np. poprzez zaniedbania obowiązkowych przeglądów przeciwpożarowych, instalacji elektrycznej, odgromowej, wentylacyjnej, urządzeń placów zabaw i innych, bądź wskutek nie przeprowadzenia na czas koniecznych remontów. Z kolei poprzez niewłaściwą gospodarkę finansową można np. doprowadzić do zadłużenia wspólnoty mieszkaniowej, za co odpowiadaliby wszyscy właściciele lokali we wspólnocie mieszkaniowej, całym swoim majątkiem.

Pomimo to w 2013 roku zniesione zostały wszystkie dotychczas obowiązujące wymogi formalne. Choć nadal istnieją studia podyplomowe i szkolenia, a także stowarzyszenia zarządców nieruchomości nadające stosowne certyfikaty, to jednak by być administratorem czy zarządcą nieruchomości nie trzeba mieć już żadnego certyfikatu. Może być nim każdy, komu właściciel budynku, wspólnota lub spółdzielnia mieszkaniowa powierzy tę funkcję. Każdy Czytelnik niniejszej recenzji mieszkający w bloku może sobie teraz zadać pytanie, czy w ogóle jakkolwiek odczuł tą zmianę? Czy w skali całego kraju zauważono wyraźne pogorszenie się jakości pracy administratorów, a co za tym idzie, wzrost liczby wypadków na terenie nieruchomości, katastrof budowlanych lub upadłości wspólnot i spółdzielni mieszkaniowych?

Przechodząc do konkluzji: zawód psychoterapeuty jest specyficznym zawodem, którego ustawowe uregulowanie nastręcza wiele trudności. Uregulowanie go poprzez ograniczenie wolnego rynku może budzić wątpliwości, gdyż niekoniecznie przyniosłoby to pożądany skutek w postaci wzrostu jakości świadczonych usług, choć z pewnością doprowadziłoby do wzrostu ich ceny. Zniechęcające do takiego uregulowania są również wcześniejsze, negatywne doświadczenia z ustawą o zawodzie psychologa, która okazała się wadliwa i w praktyce nie jest przestrzegana.

Podsumowanie


Książki dr Witkowskiego nie należy czytać bezkrytycznie. Autor, jako psycholog społeczny, zdaje się nie rozumieć, czym jest psychoterapia i stąd zapewne jego wyobrażenia na jej temat mocno odbiegają od rzeczywistości. Szczególnie razi nie przyjmowanie do wiadomości przez Autora tysięcy wyników badań, dowodzących efektywności psychoterapii. Część problemów, które stawia, jest w istocie pseudoproblemami (np. "psychoterapia jest religią"), inne z kolei Autor skrajnie wyolbrzymia (np. porównując szkody powodowane przez psychoterapię do wojny atomowej). Niektóre problemy Autor trafnie dostrzega (np. niemożność zachowania neutralności światopoglądowej terapeuty) lecz nie znajdziemy w tej książce propozycji ich rozwiązania.



    Autor jest psychologiem i psychoterapeutą. W latach 1996-2003 zajmował się badaniami nad efektywnością psychoterapii w Dziale Badań Instytutu Psychologii Zdrowia. Obecnie zajmuje się psychoterapią nerwic, depresji, zaburzeń odżywiania, uzależnień, współuzależnienia i DDA.



Bibliografia





Opublikowano: 2018-11-16



Oceń artykuł:


Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu