Reklamy
Artykuł
Bogusław Włodawiec
Badania nad efektywnością psychoterapii
Większość psychologów-praktyków zajmujących się psychoterapią i obserwujących jej efekty jest przekonanych o użyteczności swojej pracy. Zwłaszcza jeśli w trakcie szkolenia zawodowego doświadczyli także na sobie skutków poddania się psychoterapii. Niemniej dla badaczy subiektywne przeświadczenie terapeutów czy pacjentów o skuteczności leczenia nie jest dowodem, iż to leczenie jest rzeczywiście skuteczne.
Skrajny pogląd w tej sprawie prezentuje Eysenck, którego zdaniem nie ma przekonywujących dowodów na skuteczność psychoterapii, zwłaszcza zorientowanej psychoanalitycznie. Uważa on także, że pewna część poważnych nerwic z reguły słabnie po dwóch lub trzech latach. Stąd poprawę samopoczucia pacjentów poddanych wieloletniej psychoanalizie można by równie dobrze przypisać samoistnej remisji. Pewność, że leczenie było skuteczne można mieć, jego zdaniem tylko poprzez porównanie wyników badań grupy eksperymentalnej, poddanej psychoterapii, z grupą kontrolną, złożoną z podobnych osób, lecz nie leczonych [1]. Wskazuje on na fakt, iż w niektórych badaniach nie wykryto żadnej różnicy między skutecznością różnych rodzajów terapii, które okazywały się tak samo skuteczne. Twierdzi on także, że skuteczność różnych rodzajów terapii zbliżona jest do efektu placebo, co dowodziłoby nieskuteczności psychoterapii. Wyniki badań, w których nie wykryto związku między czasem trwania terapii czy kwalifikacjami terapeuty a efektami, także uważa za dowód nieskuteczności terapii. Szczególnie ostro krytykuje psychoanalizę, wykazując np. brak dowodów na istnienie dziecięcej seksualności. Wytyka ponadto brak badań nad efektami długoterminowej psychoanalizy.
Jedyny wyjątek robi Eysenck dla terapii behawioralnej, będąc przekonanym co do jej skuteczności. Powołując się na badania twierdzi, że jest dwa razy skuteczniejsza od innych metod [2].
Krytyka Eysencka przyczyniła się do rozwoju badań nad efektywnością psychoterapii i podniesienia ich metodologicznej poprawności. W badaniach tych na ogół stosuje się grupy kontrolne i (lub) powtarzanie pomiarów po dłuższym okresie czasu od zakończenia leczenia w celu sprawdzenia, czy uzyskana poprawa utrzymuje się. Niemniej niejednokrotnie brak jest odpowiednich narzędzi do precyzyjnego pomiaru efektów terapii, co może być przyczyną, że w niektórych wypadkach nie wykrywa się efektów bądź różnic między grupami leczonymi różnymi metodami. Trzeba też wziąć pod uwagę, że efekty terapii mogą być różne w zależności od rodzaju zaburzenia, cech pacjentów, jak również osobowości czy kwalifikacji terapeutów oraz stosowanych metod leczenia. O ile wobec konkretnego pacjenta może okazać się skuteczna jedna z metod, zaś inne byłyby bezużyteczne, to przy porównywaniu dużych grup pacjentów wybranych losowo całkowicie różne metody leczenia mogą mieć podobną skuteczność.
Poglądy Eysencka wydają się kontrowersyjne także dlatego, iż jego krytyka psychoanalizy i poparcie dla terapii behawioralnej wydają się nieco przesadzone. Być może nie ma naukowych dowodów na seksualność dziecięcą, ale wystarczy zajrzeć do dowolnego przedszkola i zapytać pracujące tam przedszkolanki o zachowania seksualne dzieci (jak np. masturbacja dziecięca) i o reakcje, jakie zalecają wobec tego zjawiska podręczniki pedagogiki. Krytycy terapii behawioralnej twierdzą natomiast, że rzeczywiście w wielu wypadkach usuwa ona szybko objawy zaburzeń, lecz pozostawia ich przyczyny, które z czasem spowodują powrót objawów, bądź sprawią, że symptomy będą przejawiać się w innej formie.
Bergin i Lambert ponownie przeanalizowali wyniki badań, na które powoływał się Eysenck i wykazali tendencyjność jego analiz. Okazało się, że Eysenck niejednokrotnie liczył odsetki poprawy wśród poddanych psychoterapii pacjentów z nerwicą, włączając w tę liczbę także pacjentów z inną diagnozą: np. psychopatycznych, uzależnionych, a także, że zaliczał do grupy osób poddanych psychoterapii także tych, którzy przerwali terapię. Autorzy ci wykazali, że przyjmując inne kryteria włączania do grup oraz inne kryteria poprawy można otrzymać zupełnie inny obraz efektywności psychoterapii nerwic na podstawie tych samych badań, które analizował Eysenck [3].
Badacze ci podjęli także próbę wyjaśnienia zjawiska samoistnej remisji. Na podstawie badań nad tym zjawiskiem wysunęli przypuszczenie, że zachodzi ona pod wpływem nieprofesjonalnej pomocy otrzymywanej przez chorych poza placówkami opieki zdrowotnej - od przyjaciół, rodziny, znajomych, duchownych i nauczycieli. Stwierdzili, że badani amerykańscy studenci właśnie u takich osób poszukiwaliby pomocy w przypadku problemów emocjonalnych, na ostatnim miejscu wymieniając psychiatrów. Wykazali także, że nieprofesjonalna pomoc może być efektywna. Stwierdzenie to rzuca nowe światło na porównania wyników badań pacjentów poddanych psychoterapii z pacjentami z grup kontrolnych oczekujących na leczenie, podważa bowiem przyjmowane dotychczas założenie, że osoby z grup kontrolnych nie otrzymały w tym czasie żadnej pomocy psychologicznej.
Podsumowując dokonany przegląd badań nad efektywnością psychoterapii autorzy ci stwierdzili, że psychoterapia psychoanalityczno-wglądowa, humanistyczna, behawioralna i w mniejszym stopniu - poznawcza opierają się na rzetelnych podstawach empirycznych. Wyniki uzyskiwane za pomocą tych form terapii są lepsze niż efekty braku leczenia lub różnych rodzajów placebo. Powyższe szkoły terapeutyczne są mniej więcej równie skuteczne wobec szerokiego kręgu pacjentów ambulatoryjnych, wobec których zazwyczaj stosuje się te metody leczenia Stwierdzili także, że występowanie samoistnej remisji jest rzadsze niż przypuszczano. Gdyby jednak samoistne remisje występowały rzeczywiście w 2/3 przypadków nerwic w ciągu okresu 2 lat, jak twierdził Eysenck, to i tak psychoterapia byłaby godna polecenia, umożliwia bowiem uzyskanie wyższych odsetków poprawy w krótszym czasie.
Wyniki najnowszych badań nad efektywnością psychoterapii nie są jednoznaczne, lecz na ogół wskazują na skuteczność psychoterapii w zakresie leczenia różnego typu zaburzeń psychicznych bądź psychosomatycznych.
Ragsdale, Cox, Finn i Eisler badali 24 uczestników krótkoterminowego stacjonarnego programu terapii zespołu stresu pourazowego (PTSD) związanego z wojną. Uczestnicy byli badani testami psychologicznymi przed i po terapii. Ich odpowiedzi porównano do liczącej również 24 osoby grupy porównawczej, oczekującej na takie leczenie. Trzeba jednak zaznaczyć, że w tym czasie grupa porównawcza odbyła tygodniową ambulatoryjną terapię grupową zespołu stresu pourazowego. W grupie objętej stacjonarnym programem terapii wystąpiła znacząca poprawa w zakresie poczucia beznadziejności, poczucia winy i wstydu, poczucia osamotnienia oraz ekspresyjności emocjonalnej. Inne wskaźniki funkcjonowania psychologicznego, jak umiejętności interpersonalne, lęk, złość i objawy zespołu stresu pourazowego nie zmieniły się znacząco po leczeniu. Nie zanotowano natomiast żadnych pozytywnych zmian w grupie porównawczej osób oczekujących na leczenie [4].
Agosti i Ocepek-Welikson porównali rezultaty leczenia chronicznej depresji o wczesnym początku przy pomocy trzech różnych metod: terapii behawioralno-poznawczej, psychoterapii interpersonalnej oraz stosowania imipraminy. Czwarta grupa pacjentów otrzymywała placebo. Program badawczy obejmował 65 pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Rezultaty terapii behawioralno-poznawczej, psychoterapii interpersonalnej i leczenia imipraminą nie różniły się od stosowania placebo. Nie znaleziono także związku między czasem trwania głębokiej depresji a odpowiedzią na specyficzne leczenie. Autorzy uważają, że potrzebne są dalsze badania, czy psychoterapia połączona z leczeniem farmakologicznym przynosi poprawę społecznego funkcjonowania i jakości życia pacjentów z chroniczną depresją [5].
Podobnie Liou i Her badali skuteczność różnych metod leczenia grupy 62 hospitalizowanych pacjentów z silnymi zaburzeniami depresyjnymi. Pacjenci uczestniczyli w ośmiu sesjach grupowej psychoterapii: behawioralnej, poznawczej albo wspierającej. W tym samym czasie 16 pacjentów z badanej grupy zostało przydzielonych do grupy kontrolnej, która nie brała udziału w psychoterapii, natomiast otrzymywała trójcykliczne antydepresanty (aminotryptylinę, imipraminę lub doksepinę). Po czterech tygodniach trzy grupy objęte leczeniem psychologicznym przejawiały znaczącą poprawę w porównaniu do grupy kontrolnej. W sumie 58% próby objętej psychoterapią osiągnęło remisję na zakończenie leczenia, zaś dalsze 28% znaczącą poprawę. Reszta nadal spełniała kryteria silnych zaburzeń depresyjnych. Nie stwierdzono żadnych znaczących różnic między poszczególnymi podejściami terapeutycznymi jeśli chodzi o uzyskane rezultaty. Autorzy stwierdzają, że w przypadku stacjonarnego leczenia pacjentów depresyjnych efekty psychoterapii wypadają korzystniej w porównaniu do grupy kontrolnej, wskazując na efektywność stacjonarnej psychoterapii depresji [6].
Opdyke i współpracownicy próbowali opisać utrzymujące się symptomy depresji u pacjentów w podeszłym wieku podczas kontynuacji terapii łączącej przyjmowanie nortryptyliny i udział w psychoterapii interpersonalnej, a następnie ustalić, które symptomy są najbardziej uporczywe i zbadać korelacje między nimi. Interesowały ich też różne reakcje pacjentów na kombinowane leczenie. Przeprowadzili badania obejmujące grupę 105 pacjentów w podeszłym wieku z diagnozą depresji, powtarzając pomiary Skalą Depresji Hamiltona i Skalą Globalnej Oceny dwa razy miesięcznie w ciągu czterech miesięcy oraz stosując analizę regresji. Obie skale wskazywały na skromną, ale statystycznie istotną poprawę. Zmienność wyników w skali Hamiltona była najbardziej oczywista w zakresie symptomów obniżonego nastroju, apatii, lęku, poczucia winy, bezsenności, obniżonego popędu płciowego. W zakresie innych objawów: hipochondrii, braku apetytu, utraty na wadze, myśli samobójczych, braku wglądu również przejawiała się wyraźnie i zdecydowanie. Analiza wzoru odpowiedzi wykazała, że 1/4 pacjentów doświadczyła jednego lub więcej krótkiego zaostrzenia. Większość pacjentów osiągnęła przeciętny poziom nasilenia objawów, porównywalny do zdrowej grupy osób w podeszłym wieku. Zdaniem autorów, uzyskane rezultaty umacniają optymistyczne zapatrywania na długotrwałą depresję, podkreślając, że pełna remisja w takich przypadkach jest celem możliwym do osiągnięcia [7].
Badano także efektywność psychoterapii wobec pacjentów z zaburzeniami somatycznymi. Podzielono losowo 70 pacjentów z takimi zaburzeniami na grupę eksperymentalną i kontrolną. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej wszystkich pacjentów otrzymali list konsultacyjny z zaleceniami leczenia odpowiednimi wobec zaburzeń somatycznych. Pacjenci z grupy eksperymentalnej zostali zaproszeni do uczestnictwa w ośmiu sesjach grupowej psychoterapii, oprócz konsultacji zapewnianych przez ich lekarzy; 45% z nich brało udział w jednej lub więcej takich sesji. Pacjenci z grupy eksperymentalnej relacjonowali znaczącą poprawę zdrowia fizycznego oraz psychicznego po terapii i rok później. W im większej liczbie sesji grupowej psychoterapii pacjenci uczestniczyli, tym większa była poprawa w zakresie zdrowia ogólnego i psychicznego. Terapia grupowa i konsultacje pozwoliły także zaoszczędzić 52% kosztów opieki zdrowotnej, wskazując tym samym, zdaniem autorów, że poprawa wyników leczenia bez eskalacji kosztów opieki jest możliwa ekonomicznie w tej licznej grupie pacjentów [8].
Studia przypadków wskazywały, że leczenie psychologiczne może mieć korzystny wpływ w przebiegu łuszczycy. Zachariae i współpracownicy postanowili zbadać tę hipotezę w warunkach eksperymentalnych. Pięćdziesięciu jeden pacjentów z łuszczycą zostało losowo przydzielonych do grupy objętej leczeniem, bądź do grupy kontrolnej. Pacjenci z grupy objętej leczeniem uczestniczyli w siedmiu sesjach indywidualnej psychoterapii w ciągu 12 tygodni. Techniki interwencyjne włączały radzenie sobie ze stresem, fantazje kierowane i relaksację. Zmiany były mierzone za pomocą trzech wskaźników: wskaźnika nasilenia powierzchni łuszczycy (Pasoriasis Area Severity Index - PASI), całkowitego wyniku oznak (Total Sign Score - TSS) oraz wykorzystującego zjawisko Dopplera laserowego pomiaru przepływu krwi w skórze (Laser Doppler Skin Blood Flow - LDBF). Pomiary przeprowadzono w chwili rozpoczynania leczenia oraz jeszcze trzykrotnie: w czwartym i ósmym tygodniu leczenia i po zakończeniu leczenia (w 12 tygodniu). Drobne, ale istotne zmiany wykryto za pomocą wskaźników TSS i LDBF w grupie objętej leczeniem, zaś nie wykryto ich w grupie kontrolnej. Gdy analizy zostały przeprowadzone dla obu grup oddzielnie, okazało się, że grupa biorąca udział w psychoterapii wykazywała istotną redukcję objawów na każdym z trzech pomiarów przebiegu łuszczycy. Zdaniem autorów, uzyskane przez nich wyniki badań sugerują, że psychoterapia może wywierać korzystny wpływ w przebiegu łuszczycy [9].
Van Dulmen, Fennis i Bleijenberg badali efektywność grupowej terapii behawioralno-poznawczej u osób z zespołem jelita drażliwego. Porównywali po zakończeniu terapii stan grupy objętej programem leczenia ze stanem grupy porównawczej złożonej z osób oczekujących na leczenie, a także sprawdził efekty terapii po upływie dłuższego okresu czasu. Program terapii obejmował osiem 2-godzinnych sesji grupowych w ciągu trzech miesięcy. Wykonano badania kontrolne stanu pacjentów z 25-osobowej grupy eksperymentalnej i 20-osobowej grupy porównawczej. Dolegliwości ze strony układu pokarmowego pacjentów, którzy przeszli terapię były znacząco mniejsze w porównaniu do dolegliwości pacjentów, którzy oczekiwali na terapię. Ponadto, zgodnie z celami terapii, liczba efektywnych strategii radzenia sobie wzrosła bardziej, zaś liczba zachowań polegających na unikaniu zmniejszyła się bardziej w grupie objętej terapią w porównaniu do grupy kontrolnej, oczekującej na terapię. Następnie leczeni pacjenci byli badani po upływie średnio 2,25 lat (od pół roku do 4 lat) od zakończenia terapii. Okazało się, że pozytywne zmiany utrzymywały się. Dolegliwości ze strony układu pokarmowego, liczba efektywnych strategii radzenia sobie, zachowania polegające na unikaniu wykazywały w dalszym ciągu poprawę w porównaniu do stanu sprzed terapii. Zdaniem autorów, terapia behawioralno-poznawcza jest efektywna w leczeniu zespołu jelita drażliwego, w stymulowaniu strategii radzenia sobie oraz redukowaniu zachowań polegających na unikaniu [10].
We Włoszech badano zmiany w zakresie powiązanej ze zdrowiem jakości życia (health-related quality of life - HQL), porównując siłę trzech oddziaływań różnego typu, a mianowicie leczenia psychofarmakologicznego, tego samego leczenia wraz z udzielanym przez wolontariuszy wsparciem społecznym oraz trzeciego leczenia, w którym włączono trening autogenny. Osobami badanymi byli cierpiący na raka (z dużymi guzami w różnych miejscach) pacjenci w podeszłym wieku w trakcie leczenia, z objawami lęku i (lub) depresji związanej ze swoją chorobą. Do oceny powiązanej ze zdrowiem jakości życia zastosowano 9 samoopisowych kwestionariuszy wielowymiarowych lub jednowymiarowych. W badaniu brało udział 72 chorych w wieku od 66 do 85 lat (średnia wieku 70,7) 42 mężczyzn i 30 kobiet. Badanie wykazało użyteczność psychofarmakoterapii (w której stosowano alprazolam i sulpiryd) oraz innego specyficznie pomocnego leczenia w redukcji incydentów mających wpływ na jakość życia, a związanych z ubocznymi skutkami leczenia raka oraz wyższość zintegrowanej strategii, bazującej zarówno na farmakoterapii, jak i na interwencjach psychosocjalnych, takich jak udzielane przez wolontariuszy wsparcie społeczne. Jednakże udział w treningu autogennym okazał się być czynnikiem bez znaczenia. Wykonana przez badaczy analiza wariancji nie pozwoliła ustalić, która spośród dwóch użytecznych metod zintegrowanego leczenia (farmakoterapia i wsparcie społeczne) winna być uznana za leczenie z wyboru, gdyż okazały się one prawie jednakowo efektywne [11].
Podobne rezultaty uzyskał Kogon, który donosi o statystycznie istotnym wpływie interwencji psychospołecznych na czas przeżycia kobiet chorych na raka piersi z przerzutami [12].
W innych badaniach porównywano efektywność leczenia bulimii metodami terapii behawioralno-poznawczej i psychodynamicznie zorientowanej terapii wspierającej. Poszukiwano przy tym odpowiedzi na pytania, czy dwuetapowa interwencja farmakologiczna (w której stosowano antydepresanty - najpierw desipraminę, a gdy okazywała się nieskuteczna albo słabo tolerowana - fluoksetynę) może zwiększać korzyści odnoszone z udziału w psychoterapii, a także, czy kombinacja leczenia farmakologicznego i psychologicznego jest lepsza niż sama farmakoterapia. Grupa 120 kobiet z diagnozą bulimii została podzielona losowo na otrzymujące leki i otrzymujące placebo. Część z nich uczestniczyła w terapii behawioralno - poznawczej, część zaś w psychoterapii wspierającej. Okazało się, że terapia behawioralno - poznawcza jest lepsza niż terapia wspierająca w redukcji behawioralnych objawów bulimii (objadania się i wymiotowania). Pacjentki przyjmujące leki w kombinacji z oddziaływaniem psychologicznym wykazywały większą poprawę w zakresie objadania się i depresji niż pacjentki otrzymujące placebo wraz z psychologicznym oddziaływaniem. W dodatku okazało się, że poznawczo - behawioralna terapia wraz z lekami jest lepsza niż same leki, czego nie można było powiedzieć o psychoterapii wspierającej. Zdaniem autorów, terapia behawioralno-poznawcza jest psychologicznym leczeniem z wyboru w przypadkach bulimii. Korzyści z psychoterapii może zwiększać stosowanie dwuetapowej interwencji farmakologicznej z użyciem fluoksetyny [13].
Podobnie inni badacze porównywali skuteczność analitycznej terapii stacjonarnej (N=32) i systemowej terapii ambulatoryjnej (N=39) stosowanej wobec pacjentek z bulimią. Efekty terapii były szacowane 14, 26 i 38 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Założenia autorów o generalnej efektywności obu podejść terapeutycznych zostały potwierdzone: oba rodzaje terapii w sposób satysfakcjonujący redukowały w długim okresie czasu zachowania objawowe, jak również inne czynniki powiązane z bulimią. Badaczom nie udało się zidentyfikować zróżnicowanych efektów obu metod leczenia, jakich oczekiwali od bardzo różnych podejść terapeutycznych. Przeważały podobieństwa wyników obu rodzajów terapii, z odrobiną lepszych rezultatów w przypadku stacjonarnej terapii analitycznej [14].
Z kolei inni autorzy sprawdzili bieżący stan badań nad psychoterapią bulimii, przeglądając badania używające losowych metod doboru do próby eksperymentalnej i kontrolnej. Stwierdzili, że aktualne dane badawcze przekonywująco przemawiają za skutecznością terapii behawioralno-poznawczej. Niemniej pewne ważne pytania badawcze dotyczące tej dziedziny wiedzy pozostają niewyjaśnione [15].
Monti i in. referując badania innych autorów oraz swoje własne nad skutecznością leczenia uzależnienia od alkoholu stwierdzają, że potwierdzona została skuteczność podejść zawierających elementy behawioralnego treningu konkretnych zachowań, pozwalających na lepsze funkcjonowanie w różnych sytuacjach, takich jak trening społecznych zachowań konstruktywnych, trening radzenia sobie ze stresem, czy program środowiskowy (polegający na restrukturyzacji rodzinnego, społecznego i zawodowego obszaru życia osoby uzależnionej, tak, by każdy z nich zachęcał do utrzymania trzeźwości) [16].
Tillett przeszukał literaturę dotyczącą badań nad efektywnością psychoterapii obejmującą ponad 1000 pozycji. Rezultaty swoich poszukiwań uznał za solidny dowód generalnej skuteczności psychoterapii Stwierdził przy tym, że przyczyny zróżnicowania korzyści osiąganych przez pacjentów nie są jeszcze dostatecznie rozpoznane. Zauważył ponadto, że terapia krótkoterminowa jest stosowana w szerokiej gamie sytuacji i może być zaskakująco efektywna. Uważa on jednakże, iż chroniczna i złożona psychopatologia wymaga prawdopodobnie terapii długoterminowej [17].
Do podobnych wniosków doszli Coreyowie stwierdzając, iż przegląd badań empirycznych dostarcza licznych dowodów na to, że udział w grupie terapeutycznej przyczynia się do dającej się zaobserwować poprawy w bardzo wielu różnych okolicznościach, sytuacjach i instytucjach. Ciągle jednak nie zostało rozstrzygnięte w jaki sposób procesy i zjawiska zachodzące w grupie prowadzą do zmiany u uczestników, w jaki sposób członkowie grupy wpływają na zjawiska w grupie oraz jakie aspekty psychologicznego funkcjonowania człowieka w największym stopniu podlegają w nich zmianom [18].
Seligman, powołując się na badania konsumenckie (Consumer Reports z 1995 roku) stwierdza, że pacjenci odnoszą znaczne korzyści z udziału w psychoterapii, że terapia długoterminowa działa znacznie lepiej niż krótkoterminowa oraz że psychoterapia stosowana samodzielnie działa podobnie jak stosowana w połączeniu z farmakoterapią. Ponadto niespecyficzna psychoterapia działa lepiej niż jakakolwiek inna dla każdego rodzaju zaburzenia oraz psycholodzy, psychiatrzy i pracownicy socjalni osiągają podobne rezultaty jako terapeuci. Wszyscy oni mają lepsze wyniki niż doradcy małżeńscy i długoterminowa terapia rodzinna. Gorzej leczą się pacjenci, którzy mieli ograniczony wybór terapeuty lub czasu terapii [19]. Niestety, ze wzglądów etycznych nie jest możliwa ocena skuteczności terapii długoterminowej metodami eksperymentalnymi - tj. z grupą kontrolną otrzymującą jedynie placebo przez okres np. dwóch lat badań [20].
Czechosłowackie badania nad skutecznością psychoterapii zdają się wskazywać, że terapeuci bywają bardziej sceptyczni w ocenie efektów swojej pracy niż ich pacjenci. W badaniach Matouska stwierdzono u 128 pacjentów leczonych w Lobči w 1974 roku poprawę bezpośrednią po leczeniu według oceny pacjentów u 84%, zaś według oceny terapeutów u 64%. Wśród 141 pacjentów z Horni Palata procent poprawy był nieco niższy: 64% według oceny pacjentów i 43% według oceny terapeutów. Kratochvil cytuje także polskie badania: Kuliszkiewicza w Klinice Nerwic IPN, Łapińskich i Osuchowskiej w Ośrodku Leczenia Nerwic w Rasztowie oraz własne w Oddziale Psychoterapeutycznym dla Nerwic w Komorowie, które przemawiają za efektywnością psychoterapii prowadzonej w tych ośrodkach. Odsetki poprawy oscylowały w nich wokół 90% [21.
Czabała komentując wyniki badań nad skutecznością psychoterapii stwierdza, że niejednoznaczność niektórych z nich wynika raczej z jakości badań niż z małej skuteczności terapii. Kliniczne doświadczenie bowiem, potwierdzone ciągłym intensywnym rozwojem różnych oddziaływań grupowych dostarcza wielu danych, że różne formy psychoterapii grupowej przynoszą ulgę objawową różnego typu pacjentom, dając im możliwość zrozumienia swojego zachowania i przeżywanych uczuć oraz ucząc nowych zachowań ułatwiających funkcjonowanie [22].
Analiza efektów psychoterapii nastręcza bowiem wiele trudności. W badaniach z konieczności przyjmuje się założenia o homogeniczności terapeutów (zwłaszcza, jeśli reprezentują tę samą szkołę psychoterapeutyczną) i homogeniczności pacjentów (jeśli mają tę samą diagnozę). Tymczasem terapeuci różnią się między sobą płcią, wiekiem, właściwościami osobowościowymi, systemem wartości, doświadczeniem klinicznym i kwalifikacjami, pacjenci zaś głębokością zaburzeń, aktywnością w toku psychoterapii, motywacją, inteligencją, wykształceniem, ogólną sytuacją życiową i innymi cechami, co ma niekontrolowany wpływ na efekty terapii. Nie bez znaczenia są też warunki, w jakich przebiegają sesje terapeutyczne, czas ich trwania i częstotliwość spotkań.
Porównywanie wyników różnych badań nad różnymi metodami psychoterapii pociąga za sobą dalsze poważne ograniczenia. Do pomiaru efektów terapii stosowane bywają różne narzędzia, o różnym stopniu wrażliwości, co utrudnia porównywanie wyników. Ponadto odmienne szkoły terapeutyczne inaczej formułują cele terapii i związane z nimi kryteria poprawy. W terapii behawioralnej kładzie się nacisk na ustąpienie objawów zgłaszanych przez pacjenta, w psychoanalizie - na uzyskanie wglądu, w terapii poznawczej - na restrukturyzację obrazu własnej osoby i otoczenia, w terapii Gestalt - na uznanie możliwości wyboru i wzięcie zań odpowiedzialności, w terapii skoncentrowanej na kliencie - na spontaniczność w ekspresji emocji. Utrudnia to ustalenie, która ze szkół terapeutycznych jest skuteczniejsza w udzielaniu pomocy.
Wśród proponowanych ogólnych kryteriów poprawy wymienia się: ustąpienie aktualnych symptomów oraz postęp w funkcjonowaniu psychicznym i społecznym, oceniane przez obiektywnych obserwatorów, samopoczucie, o którym informuje sam pacjent, funkcjonowanie społeczne oceniane na podstawie relacji najbliższego otoczenia pacjenta, strukturę osobowości pacjenta, ocenianą przez klinicystów. Istnieje jednak pogląd, że pacjenci zgłaszają się na psychoterapię z różnego rodzaju problemami, wobec których cele psychoterapii winny być formułowane odmiennie. Nie można by zatem przyjąć jednolitych, wspólnych dla wszystkich pacjentów kryteriów poprawy [23].
Badania nad efektywnością psychoterapii przeprowadzone w Polsce wykazują jej skuteczność. Gajewska badała skuteczność psychoterapii pacjentów leczonych w Ośrodku Terapii i Rozwoju Osobowości (OTiRO) stwierdzając bardzo istotną statystycznie poprawę stanu kondycji psychicznej, mierzonej Kwestionariuszem Kondycji Psychicznej (KKP) oraz zmniejszenie nasilenia objawów psychopatologicznych. Nie stwierdziła natomiast żadnych istotnych zmian w tym czasie w grupie kontrolnej złożonej z osób oczekujących na psychoterapię, poza dwiema podskalami KKP (skalą autonomii osobistej i skalą samoakceptacji), w których wyniki pogorszyły się [24].
Siwiak-Kobayashi wykazała, że w skutek dwunastotygodniowego oddziaływania terapeutycznego w Klinice Nerwic Instytutu Psychiatrii i Neurologii zachodzi u pacjentów poprawa odczuwana subiektywnie i oceniana tak przez terapeutów. Poprawa objawowa oceniana za pomocą Klinicznej Listy Objawów korelowała ze zmianą postaw i zachowań pacjentów [25].
Podobnie Golczyńska wykazała skuteczność 10 tygodniowej psychoterapii grupowej prowadzonej w Klinice Nerwic IPN. Badała ona 137 pacjentów kliniki (82 kobiety i 55 mężczyzn) z rozpoznaniami nerwicy lub zespołu lękowego, z licznymi objawami wegetatywnymi, nerwicy hipochondrycznej, neurastenicznej, depresyjnej, histerycznej lub anoreksji. Pacjenci byli podzieleni na 13 grup terapeutycznych, z czego w jednej, oprócz psychoterapii dodatkowo zastosowano medytację, zaś w drugiej hipnoterapię. Wszystkie grupy wykazały istotną statystycznie redukcję objawów, mierzoną Kliniczną Listą Objawów, przy czym dwie grupy, w których zastosowano dodatkowo medytację lub hipnoterapię wykazywały znamiennie większą redukcję objawów. Grupy stosujące dodatkowo medytację lub hipnoterapię wykazywały także istotną poprawę w zakresie lęku jako cechy, mierzonej kwestionariuszem STAI Spielbergera, czego nie wykazywały pozostałe grupy. Ponadto w obu grupach z dodatkowymi zajęciami nie wykazano istotnych zmian w zakresie neurotyczności, mierzonej kwestionariuszem MPI Eysencka, natomiast w pozostałych grupach nastąpił nieoczekiwany wzrost poziomu neurotyczności. Żadna z grup nie wykazała istotnych statystycznie zmian w zakresie poczucia kontroli, mierzonego testem I-E Rottera. Natomiast jeśli chodzi o ocenę skuteczności leczenia dokonywaną przez terapeutów (mierzoną testem Ocena Klinicznej Poprawy), to okazało się iż terapeuci przypisywali grupom, które nie miały dodatkowych zajęć, największą poprawę objawową i wglądową. Grupy te nie różniły się zaś, jeśli chodzi o poprawę w zakresie reorientacji czy o poprawę szacowaną testem Ocena Wyników Leczenia Höcka [26].
Dakowska badała styl radzenia sobie w sytuacjach trudnych i jego związek z nasileniem objawów psychopatologicznych pacjentów nerwicowych leczonych w Klinice Nerwic IPN. Badania objęły 144 osoby. Oceniała także zmiany pod wpływem leczenia, mierząc m.in. za pomocą siedmiu skal kwestionariusza HSCL nasilenie objawów psychopatologicznych (somatyzacji, depresji z niepokojem, depresji z zahamowaniem, natręctw, agresji-wrogości, leku fobicznego i nadwrażliwości interpersonalnej) na początku i na końcu 10-tygodniowej psychoterapii indywidualnej i grupowej.
Na początku leczenia pacjenci wykazywali wysokie nasilenie objawów psychopatologicznych. Ich nasilenie wysoko korelowało z unikowymi strategiami radzenia sobie. Po zakończeniu leczenia uzyskano bardzo istotną poprawę we wszystkich wymienionych wyżej skalach HSCL. Analiza korelacji miedzy poprawą objawową (mierzoną różnicą przed i po leczeniu w poszczególnych skalach HSCL) i stosowanymi przez pacjentów strategiami radzenia sobie, wykazała tendencję do stosowania przez nich innych niż poprzednio strategii radzenia sobie w miarę ustępowania objawów. Istotne znaczenie zdawała się mieć strategia "rozwiązywanie problemów", która korelowała wysoko ze zmniejszeniem się nasilenia somatyzacji, depresji z niepokojem i agresji-wrogości. Na poprawę w zakresie depresji z niepokojem mogła też mieć wpływ strategia "wyładowania emocjonalnego" [27].
Sarol-Kotelnicka badała skuteczność 10-tygodniowej psychoterapii pacjentów z zaburzeniami osobowości, leczonych w Klinice Nerwic IPN. Efekty terapii były szacowane przy pomocy Klinicznej Listy Objawów, skali ocen wyników terapii Höcka-Hess oraz Ankiety Katamnestycznej.
Poprawę objawową mierzoną Kliniczną Listą Objawów oceniano porównując wyniki uzyskane przez badaną grupę w pierwszym tygodniu leczenia, w ostatnim tygodniu leczenia oraz rok po wypisie z Kliniki. W ostatnim tygodniu leczenia badana grupa wykazywała istotną statystycznie poprawę w dziewięciu kategoriach objawowych, w porównaniu do wyników w chwili rozpoczynania terapii. Natomiast rok po terapii poprawa utrzymała się już tylko w pięciu kategoriach objawowych, takich jak: lęk, napięcie, neurastenia, zaburzenia snu oraz w wyniku ogólnym. Ponadto rok po terapii nastąpiła dalsza poprawa w zakresie kategorii "inne" (tiki, jąkanie). Badana grupa wykazała więc istotnie lepszy stan zdrowia w porównaniu ze stanem początkowym, jednakże, w miarę upływu czasu po zakończeniu terapii stan ten się pogarszał.
Grupa badana wysoko oceniała korzyści z leczenia (szacowane przy pomocy skali Höcka-Hess) uzyskane dla zmiany sytuacji rodzinnej i zawodowej, jak i wartość leczenia.
Analiza listów przysyłanych przez pacjentów oraz uwag przekazywanych w kontakcie osobistym rok po terapii wykazała, że pacjentów tych można podzielić na trzy grupy:
Pierwsza grupa pacjentów zwracała uwagę na takie zmiany w swoim życiu po terapii jak: radzenie sobie w trudnych sytuacjach bez leków, zaprzestanie sięgania po alkohol w trudnych sytuacjach, zmianę stosunku do siebie i otoczenia, większą samodzielność, nauczenie się organizowania sobie wolnego czasu, łatwiejsze, mniej konfliktowe kontakty społeczne, poprawę relacji z najbliższymi, łatwiejsze znoszenie niepowodzeń, nie korzystanie z leczenia i zwolnień lekarskich, dostrzeganie swoich głównych problemów i próba zdystansowania się od nich, gdy nie można ich rozwiązać oraz nauczenie się wyciągania wniosków z wcześniejszych doświadczeń.
Druga grupa pacjentów jako korzyść z leczenia podawała zdobycie większej wiedzy o sobie, lecz pomimo tej wiedzy nie zawsze potrafili oni uporać się ze swoimi głównymi problemami. Stwierdzali, że nadal sięgają po leki czy alkohol w trudnych sytuacjach, bądź odczuwają niemożność podjęcia decyzji w ważnych sprawach życiowych.
Trzecia grupa pacjentów, którym leczenie nie pomogło lub nawet zaszkodziło, zwracała uwagę na: brak motywacji do aktywnego leczenia, podejmowania pracy nad sobą i zmian swoich postaw, powstanie nowych trudnych sytuacji po leczeniu przy nie rozwiązaniu wcześniejszych problemów oraz oczekiwanie od Kliniki określonej diagnozy po leczeniu, dającej ulgę w dalszym życiu. Część pacjentów, kierowanych do Kliniki z diagnozą nerwicy została wypisana z diagnozą zaburzenia osobowości, np. osobowość niedojrzała, co sprawiło, że utracili ulgi i przywileje, jakie mieli wcześniej. Lekarze nie chcieli już dawać im zwolnień, otoczenie stawało się mniej tolerancyjne, stawiając większe wymagania.
Sarol-Kotelnicka krytycznie komentując uzyskane rezultaty zwraca uwagę, iż badani pacjenci z zaburzeniami osobowości osiągali na ogół gorsze wyniki niż grupa kontrolna złożona z pacjentów nerwicowych [28]. Trzeba jednak zauważyć, że dużym sukcesem jest uzyskanie poprawy w przypadkach tak trudnych w leczeniu zaburzeń, jak zaburzenia osobowości, w trakcie terapii trwającej zaledwie 10 tygodni. Nieliczne ośrodki w ogóle podejmują się pracy psychoterapeutycznej z tego typu pacjentami. Zakłada się zazwyczaj konieczność prowadzenia długoterminowej psychoterapii (trwającej do kilku lat) w trybie ambulatoryjnym, co umożliwia konfrontowanie umiejętności nabytych w trakcie psychoterapii w realnym życiu, w relacjach z najbliższymi. Intensywne oddziaływania psychoterapeutyczne skoncentrowane w stosunkowo krótkim czasie są najlepszym rozwiązaniem tylko dla tych pacjentów, którzy nie mogą korzystać z długoterminowej psychoterapii w miejscu swojego zamieszkania. Wobec powyższego wyniki uzyskane przez Sarol-Kotelnicką trzeba uznać za duży sukces Kliniki Nerwic IPN.
Jakubik na podstawie przeglądu piśmiennictwa dotyczącego leczenia osobowości nieprawidłowej (dyssocjalnej) i analizy doniesień z badań nad efektywnością programów resocjalizacyjnych stwierdził, że psychoterapia stosowana w tych zaburzeniach jako jedyny środek leczniczy jest nieefektywna, bez względu na reprezentowany kierunek teoretyczny. Znacznie bardziej skuteczna okazała się terapia behawioralna oparta na prostych technikach warunkowania awersyjnego, a zwłaszcza warunkowania instrumentalnego. Za najwłaściwszą drogę leczenia w zakładach karnych uważa się wieloletnie programy reedukacyjno-resocjalizacyjne, zawierające różne formy terapii grupowej, techniki warunkowania instrumentalnego (manipulacja przywilejami) oraz rygorystyczne przestrzeganie zasad społeczności leczniczej, których efektywności Jakubik nie ocenia zbyt wysoko. Zauważa natomiast, że obecnie istnieje prawie całkowita zgodność poglądów, iż psychoterapia jest podstawową oraz jedyną przyczynową metodą leczenia pozostałych zaburzeń osobowości, takich jak osobowość impulsywna, histrioniczna, zależna, lękowa, anankastyczna, paranoiczna i schizoidalna. Na podstawie badań innych autorów szacuje jej skuteczność na 40-64% [29].
Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego prowadził szeroko zakrojone badania nad przebiegiem i efektywnością terapii odwykowej i terapii współuzależnienia. Od roku 1994 IPZ monitorował przebieg i efekty terapii odwykowej prowadzonej w kilkudziesięciu wiodących placówkach odwykowych w całej Polsce w ramach programu badawczego Analiza Przebiegu i Efektów Terapii Alkoholików (APETA). Do roku 1997 badaniami objęto ponad 20 tys. pacjentów. Uzyskane rezultaty badań wskazały na wysoką skuteczność strategiczno-strukturalnej terapii uzależnienia opartej o psycho-bio-społeczny model uzależnienia J. Mellibruda. Po ukończeniu podstawowego programu terapii uzależnień w placówkach ambulatoryjnych abstynencję utrzymuje co najmniej 90% badanych w chwili wypisu, 62% pół roku później, 57% rok po wypisie i 52% w dwa lata po wypisie. Tylko o 10% pacjentów w dwa lata po wypisie wiadomo, że piją w sposób podobny lub gorszy niż przed terapią. Pozostałe osoby uzyskują większą lub mniejszą poprawę bądź brak o nich danych. Gorsze efekty uzyskują pacjenci leczeni w placówkach stacjonarnych, być może dlatego, że częściej trafiają tam trudni pacjenci, niezdolni do utrzymywania abstynencji w warunkach leczenia ambulatoryjnego. W chwili wypisu abstynencję utrzymuje 90% badanych, ale w późniejszym okresie liczba ta zdecydowanie maleje do 38% pół roku po wypisie, 27% w rok po wypisie i 20% w dwa lata po wypisie. O 3% pacjentów w dwa lata po wypisie wiadomo, że piją w sposób podobny lub gorszy niż przed terapią. Pozostałe osoby uzyskują większą lub mniejszą poprawę bądź brak o nich danych [30]. Ponadto u pacjentów, którzy ukończyli podstawowy program terapii stwierdzono zmniejszenie nasilenia objawów psychopatologicznych [31] oraz poprawę funkcjonowania społecznego [32].
Także badania nad efektywnością zajęć psychoterapeutyczno-psychoedukacyjnych prowadzonych w ramach Programu Rozwoju Osobistego (PRO) przez Instytut Psychologii Zdrowia PTP dla zawansowanych w zdrowieniu osób uzależnionych i współuzależnionych, działających w środowiskach trzeźwościowych, wykazały wysoką efektywność programu. Badania te objęły 73 osoby. Trzykrotnie (na początku, na końcu i pół roku po zakończeniu PRO) badano poczucie kontroli uczestników, tendencję do przedstawiania się w nadmiernie korzystnym świetle, lęk jako cechę osobowości, empatię i nasilenie objawów psychopatologicznych (somatyzacji, natręctw, fobii, nadwrażliwości interpersonalnej, depresji, lęku, wrogości, myślenia paranoidalnego i psychotyczności). Ponadto, po zakończeniu PRO uczestnicy wypełniali anonimową ankietę Opinia o zajęciach, zaś pół roku później odpowiadali na pytanie otwarte o ewentualne zmiany w ich życiu wskutek udziału w PRO.
Uczestnicy PRO uzyskali dobre lub przeciętne rezultaty w zakresie badanych zmiennych już w chwili rozpoczynania PRO. Porównanie wyników w kolejnych pomiarach wykazało, że udział w PRO spowodował u uczestników istotne statystycznie, trwałe obniżenie (utrzymujące się pół roku po PRO) lęku jako cechy osobowości oraz objawów psychopatologicznych takich jak natręctwa, nadwrażliwość interpersonalna, lęk, fobie i psychotyczność. Oczekiwane, lecz nietrwałe zmiany (nie utrzymujące się pół roku po PRO) wystąpiły w zakresie empatii, tendencji do przedstawiania się w nadmiernie korzystnym świetle i wrogości. Udział w PRO nie doprowadził natomiast do jakichkolwiek istotnych zmian w zakresie poczucia kontroli, somatyzacji, depresji i myślenia paranoidalnego.
W chwili kończenia PRO uczestnicy bardzo wysoko ocenili treść i organizację zajęć, sposób ich prowadzenia oraz odniesione korzyści osobiste i zawodowe. Pół roku po PRO uczestnicy entuzjastycznie opisywali szereg korzystnych zmian w ich relacjach z bliskimi i innymi osobami, w emocjach, poglądach, sposobie myślenia a także wiele innych zmian, jakie zaszły w ich życiu wskutek udziału w PRO [33].
Bryła-Zielińska dokonała metaanalizy 75 doniesień z badań nad skutecznością psychoterapii w leczeniu pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi i z zaburzeniami osobowości, przeprowadzonych w Polsce w latach 1960-1995. W badaniach tych przyjmowano różne kryteria poprawy, oceniając poprawę objawową, poprawę w funkcjonowaniu społecznym lub jedno i drugie. W ponad połowie badań (52%) autorzy ograniczyli się do stwierdzenia poprawy w badanej grupie. Stwierdzono tak we wszystkich badaniach uwzględniających tylko zmiany w funkcjonowaniu. W pozostałej części badań (48%), w których oceniano tylko poprawę objawową, bądź zarówno poprawę objawową i poprawę w funkcjonowaniu podawano następujące odsetki uzyskanych popraw:
Aktualny stan badań pozwala uznać kwestię ogólnej efektywności psychoterapii za rozstrzygniętą. Ważnym problemem badawczym pozostaje ustalenie czynników leczących specyficznych i wspólnych dla różnych szkół terapeutycznych, a także eksperymentalne sprawdzenie, czy ściśle określone interwencje terapeutów rzeczywiście przynoszą przypisywane im określone efekty. Zagadnieniem interesującym lokalną lub centralną administrację służby zdrowia przy podejmowaniu decyzji o rozdziale środków finansowych może też być ocena stopnia efektywności takich a nie innych programów terapeutycznych, oferowanych w określonych placówkach przez taki a nie inny zespół terapeutów dla pacjentów z określoną diagnozą, czy ze specyficznymi problemami.
Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu
Skrajny pogląd w tej sprawie prezentuje Eysenck, którego zdaniem nie ma przekonywujących dowodów na skuteczność psychoterapii, zwłaszcza zorientowanej psychoanalitycznie. Uważa on także, że pewna część poważnych nerwic z reguły słabnie po dwóch lub trzech latach. Stąd poprawę samopoczucia pacjentów poddanych wieloletniej psychoanalizie można by równie dobrze przypisać samoistnej remisji. Pewność, że leczenie było skuteczne można mieć, jego zdaniem tylko poprzez porównanie wyników badań grupy eksperymentalnej, poddanej psychoterapii, z grupą kontrolną, złożoną z podobnych osób, lecz nie leczonych [1]. Wskazuje on na fakt, iż w niektórych badaniach nie wykryto żadnej różnicy między skutecznością różnych rodzajów terapii, które okazywały się tak samo skuteczne. Twierdzi on także, że skuteczność różnych rodzajów terapii zbliżona jest do efektu placebo, co dowodziłoby nieskuteczności psychoterapii. Wyniki badań, w których nie wykryto związku między czasem trwania terapii czy kwalifikacjami terapeuty a efektami, także uważa za dowód nieskuteczności terapii. Szczególnie ostro krytykuje psychoanalizę, wykazując np. brak dowodów na istnienie dziecięcej seksualności. Wytyka ponadto brak badań nad efektami długoterminowej psychoanalizy.
Jedyny wyjątek robi Eysenck dla terapii behawioralnej, będąc przekonanym co do jej skuteczności. Powołując się na badania twierdzi, że jest dwa razy skuteczniejsza od innych metod [2].
Krytyka Eysencka przyczyniła się do rozwoju badań nad efektywnością psychoterapii i podniesienia ich metodologicznej poprawności. W badaniach tych na ogół stosuje się grupy kontrolne i (lub) powtarzanie pomiarów po dłuższym okresie czasu od zakończenia leczenia w celu sprawdzenia, czy uzyskana poprawa utrzymuje się. Niemniej niejednokrotnie brak jest odpowiednich narzędzi do precyzyjnego pomiaru efektów terapii, co może być przyczyną, że w niektórych wypadkach nie wykrywa się efektów bądź różnic między grupami leczonymi różnymi metodami. Trzeba też wziąć pod uwagę, że efekty terapii mogą być różne w zależności od rodzaju zaburzenia, cech pacjentów, jak również osobowości czy kwalifikacji terapeutów oraz stosowanych metod leczenia. O ile wobec konkretnego pacjenta może okazać się skuteczna jedna z metod, zaś inne byłyby bezużyteczne, to przy porównywaniu dużych grup pacjentów wybranych losowo całkowicie różne metody leczenia mogą mieć podobną skuteczność.
Poglądy Eysencka wydają się kontrowersyjne także dlatego, iż jego krytyka psychoanalizy i poparcie dla terapii behawioralnej wydają się nieco przesadzone. Być może nie ma naukowych dowodów na seksualność dziecięcą, ale wystarczy zajrzeć do dowolnego przedszkola i zapytać pracujące tam przedszkolanki o zachowania seksualne dzieci (jak np. masturbacja dziecięca) i o reakcje, jakie zalecają wobec tego zjawiska podręczniki pedagogiki. Krytycy terapii behawioralnej twierdzą natomiast, że rzeczywiście w wielu wypadkach usuwa ona szybko objawy zaburzeń, lecz pozostawia ich przyczyny, które z czasem spowodują powrót objawów, bądź sprawią, że symptomy będą przejawiać się w innej formie.
Bergin i Lambert ponownie przeanalizowali wyniki badań, na które powoływał się Eysenck i wykazali tendencyjność jego analiz. Okazało się, że Eysenck niejednokrotnie liczył odsetki poprawy wśród poddanych psychoterapii pacjentów z nerwicą, włączając w tę liczbę także pacjentów z inną diagnozą: np. psychopatycznych, uzależnionych, a także, że zaliczał do grupy osób poddanych psychoterapii także tych, którzy przerwali terapię. Autorzy ci wykazali, że przyjmując inne kryteria włączania do grup oraz inne kryteria poprawy można otrzymać zupełnie inny obraz efektywności psychoterapii nerwic na podstawie tych samych badań, które analizował Eysenck [3].
Badacze ci podjęli także próbę wyjaśnienia zjawiska samoistnej remisji. Na podstawie badań nad tym zjawiskiem wysunęli przypuszczenie, że zachodzi ona pod wpływem nieprofesjonalnej pomocy otrzymywanej przez chorych poza placówkami opieki zdrowotnej - od przyjaciół, rodziny, znajomych, duchownych i nauczycieli. Stwierdzili, że badani amerykańscy studenci właśnie u takich osób poszukiwaliby pomocy w przypadku problemów emocjonalnych, na ostatnim miejscu wymieniając psychiatrów. Wykazali także, że nieprofesjonalna pomoc może być efektywna. Stwierdzenie to rzuca nowe światło na porównania wyników badań pacjentów poddanych psychoterapii z pacjentami z grup kontrolnych oczekujących na leczenie, podważa bowiem przyjmowane dotychczas założenie, że osoby z grup kontrolnych nie otrzymały w tym czasie żadnej pomocy psychologicznej.
Podsumowując dokonany przegląd badań nad efektywnością psychoterapii autorzy ci stwierdzili, że psychoterapia psychoanalityczno-wglądowa, humanistyczna, behawioralna i w mniejszym stopniu - poznawcza opierają się na rzetelnych podstawach empirycznych. Wyniki uzyskiwane za pomocą tych form terapii są lepsze niż efekty braku leczenia lub różnych rodzajów placebo. Powyższe szkoły terapeutyczne są mniej więcej równie skuteczne wobec szerokiego kręgu pacjentów ambulatoryjnych, wobec których zazwyczaj stosuje się te metody leczenia Stwierdzili także, że występowanie samoistnej remisji jest rzadsze niż przypuszczano. Gdyby jednak samoistne remisje występowały rzeczywiście w 2/3 przypadków nerwic w ciągu okresu 2 lat, jak twierdził Eysenck, to i tak psychoterapia byłaby godna polecenia, umożliwia bowiem uzyskanie wyższych odsetków poprawy w krótszym czasie.
Wyniki najnowszych badań nad efektywnością psychoterapii nie są jednoznaczne, lecz na ogół wskazują na skuteczność psychoterapii w zakresie leczenia różnego typu zaburzeń psychicznych bądź psychosomatycznych.
Ragsdale, Cox, Finn i Eisler badali 24 uczestników krótkoterminowego stacjonarnego programu terapii zespołu stresu pourazowego (PTSD) związanego z wojną. Uczestnicy byli badani testami psychologicznymi przed i po terapii. Ich odpowiedzi porównano do liczącej również 24 osoby grupy porównawczej, oczekującej na takie leczenie. Trzeba jednak zaznaczyć, że w tym czasie grupa porównawcza odbyła tygodniową ambulatoryjną terapię grupową zespołu stresu pourazowego. W grupie objętej stacjonarnym programem terapii wystąpiła znacząca poprawa w zakresie poczucia beznadziejności, poczucia winy i wstydu, poczucia osamotnienia oraz ekspresyjności emocjonalnej. Inne wskaźniki funkcjonowania psychologicznego, jak umiejętności interpersonalne, lęk, złość i objawy zespołu stresu pourazowego nie zmieniły się znacząco po leczeniu. Nie zanotowano natomiast żadnych pozytywnych zmian w grupie porównawczej osób oczekujących na leczenie [4].
Agosti i Ocepek-Welikson porównali rezultaty leczenia chronicznej depresji o wczesnym początku przy pomocy trzech różnych metod: terapii behawioralno-poznawczej, psychoterapii interpersonalnej oraz stosowania imipraminy. Czwarta grupa pacjentów otrzymywała placebo. Program badawczy obejmował 65 pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Rezultaty terapii behawioralno-poznawczej, psychoterapii interpersonalnej i leczenia imipraminą nie różniły się od stosowania placebo. Nie znaleziono także związku między czasem trwania głębokiej depresji a odpowiedzią na specyficzne leczenie. Autorzy uważają, że potrzebne są dalsze badania, czy psychoterapia połączona z leczeniem farmakologicznym przynosi poprawę społecznego funkcjonowania i jakości życia pacjentów z chroniczną depresją [5].
Podobnie Liou i Her badali skuteczność różnych metod leczenia grupy 62 hospitalizowanych pacjentów z silnymi zaburzeniami depresyjnymi. Pacjenci uczestniczyli w ośmiu sesjach grupowej psychoterapii: behawioralnej, poznawczej albo wspierającej. W tym samym czasie 16 pacjentów z badanej grupy zostało przydzielonych do grupy kontrolnej, która nie brała udziału w psychoterapii, natomiast otrzymywała trójcykliczne antydepresanty (aminotryptylinę, imipraminę lub doksepinę). Po czterech tygodniach trzy grupy objęte leczeniem psychologicznym przejawiały znaczącą poprawę w porównaniu do grupy kontrolnej. W sumie 58% próby objętej psychoterapią osiągnęło remisję na zakończenie leczenia, zaś dalsze 28% znaczącą poprawę. Reszta nadal spełniała kryteria silnych zaburzeń depresyjnych. Nie stwierdzono żadnych znaczących różnic między poszczególnymi podejściami terapeutycznymi jeśli chodzi o uzyskane rezultaty. Autorzy stwierdzają, że w przypadku stacjonarnego leczenia pacjentów depresyjnych efekty psychoterapii wypadają korzystniej w porównaniu do grupy kontrolnej, wskazując na efektywność stacjonarnej psychoterapii depresji [6].
Opdyke i współpracownicy próbowali opisać utrzymujące się symptomy depresji u pacjentów w podeszłym wieku podczas kontynuacji terapii łączącej przyjmowanie nortryptyliny i udział w psychoterapii interpersonalnej, a następnie ustalić, które symptomy są najbardziej uporczywe i zbadać korelacje między nimi. Interesowały ich też różne reakcje pacjentów na kombinowane leczenie. Przeprowadzili badania obejmujące grupę 105 pacjentów w podeszłym wieku z diagnozą depresji, powtarzając pomiary Skalą Depresji Hamiltona i Skalą Globalnej Oceny dwa razy miesięcznie w ciągu czterech miesięcy oraz stosując analizę regresji. Obie skale wskazywały na skromną, ale statystycznie istotną poprawę. Zmienność wyników w skali Hamiltona była najbardziej oczywista w zakresie symptomów obniżonego nastroju, apatii, lęku, poczucia winy, bezsenności, obniżonego popędu płciowego. W zakresie innych objawów: hipochondrii, braku apetytu, utraty na wadze, myśli samobójczych, braku wglądu również przejawiała się wyraźnie i zdecydowanie. Analiza wzoru odpowiedzi wykazała, że 1/4 pacjentów doświadczyła jednego lub więcej krótkiego zaostrzenia. Większość pacjentów osiągnęła przeciętny poziom nasilenia objawów, porównywalny do zdrowej grupy osób w podeszłym wieku. Zdaniem autorów, uzyskane rezultaty umacniają optymistyczne zapatrywania na długotrwałą depresję, podkreślając, że pełna remisja w takich przypadkach jest celem możliwym do osiągnięcia [7].
Badano także efektywność psychoterapii wobec pacjentów z zaburzeniami somatycznymi. Podzielono losowo 70 pacjentów z takimi zaburzeniami na grupę eksperymentalną i kontrolną. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej wszystkich pacjentów otrzymali list konsultacyjny z zaleceniami leczenia odpowiednimi wobec zaburzeń somatycznych. Pacjenci z grupy eksperymentalnej zostali zaproszeni do uczestnictwa w ośmiu sesjach grupowej psychoterapii, oprócz konsultacji zapewnianych przez ich lekarzy; 45% z nich brało udział w jednej lub więcej takich sesji. Pacjenci z grupy eksperymentalnej relacjonowali znaczącą poprawę zdrowia fizycznego oraz psychicznego po terapii i rok później. W im większej liczbie sesji grupowej psychoterapii pacjenci uczestniczyli, tym większa była poprawa w zakresie zdrowia ogólnego i psychicznego. Terapia grupowa i konsultacje pozwoliły także zaoszczędzić 52% kosztów opieki zdrowotnej, wskazując tym samym, zdaniem autorów, że poprawa wyników leczenia bez eskalacji kosztów opieki jest możliwa ekonomicznie w tej licznej grupie pacjentów [8].
Studia przypadków wskazywały, że leczenie psychologiczne może mieć korzystny wpływ w przebiegu łuszczycy. Zachariae i współpracownicy postanowili zbadać tę hipotezę w warunkach eksperymentalnych. Pięćdziesięciu jeden pacjentów z łuszczycą zostało losowo przydzielonych do grupy objętej leczeniem, bądź do grupy kontrolnej. Pacjenci z grupy objętej leczeniem uczestniczyli w siedmiu sesjach indywidualnej psychoterapii w ciągu 12 tygodni. Techniki interwencyjne włączały radzenie sobie ze stresem, fantazje kierowane i relaksację. Zmiany były mierzone za pomocą trzech wskaźników: wskaźnika nasilenia powierzchni łuszczycy (Pasoriasis Area Severity Index - PASI), całkowitego wyniku oznak (Total Sign Score - TSS) oraz wykorzystującego zjawisko Dopplera laserowego pomiaru przepływu krwi w skórze (Laser Doppler Skin Blood Flow - LDBF). Pomiary przeprowadzono w chwili rozpoczynania leczenia oraz jeszcze trzykrotnie: w czwartym i ósmym tygodniu leczenia i po zakończeniu leczenia (w 12 tygodniu). Drobne, ale istotne zmiany wykryto za pomocą wskaźników TSS i LDBF w grupie objętej leczeniem, zaś nie wykryto ich w grupie kontrolnej. Gdy analizy zostały przeprowadzone dla obu grup oddzielnie, okazało się, że grupa biorąca udział w psychoterapii wykazywała istotną redukcję objawów na każdym z trzech pomiarów przebiegu łuszczycy. Zdaniem autorów, uzyskane przez nich wyniki badań sugerują, że psychoterapia może wywierać korzystny wpływ w przebiegu łuszczycy [9].
Van Dulmen, Fennis i Bleijenberg badali efektywność grupowej terapii behawioralno-poznawczej u osób z zespołem jelita drażliwego. Porównywali po zakończeniu terapii stan grupy objętej programem leczenia ze stanem grupy porównawczej złożonej z osób oczekujących na leczenie, a także sprawdził efekty terapii po upływie dłuższego okresu czasu. Program terapii obejmował osiem 2-godzinnych sesji grupowych w ciągu trzech miesięcy. Wykonano badania kontrolne stanu pacjentów z 25-osobowej grupy eksperymentalnej i 20-osobowej grupy porównawczej. Dolegliwości ze strony układu pokarmowego pacjentów, którzy przeszli terapię były znacząco mniejsze w porównaniu do dolegliwości pacjentów, którzy oczekiwali na terapię. Ponadto, zgodnie z celami terapii, liczba efektywnych strategii radzenia sobie wzrosła bardziej, zaś liczba zachowań polegających na unikaniu zmniejszyła się bardziej w grupie objętej terapią w porównaniu do grupy kontrolnej, oczekującej na terapię. Następnie leczeni pacjenci byli badani po upływie średnio 2,25 lat (od pół roku do 4 lat) od zakończenia terapii. Okazało się, że pozytywne zmiany utrzymywały się. Dolegliwości ze strony układu pokarmowego, liczba efektywnych strategii radzenia sobie, zachowania polegające na unikaniu wykazywały w dalszym ciągu poprawę w porównaniu do stanu sprzed terapii. Zdaniem autorów, terapia behawioralno-poznawcza jest efektywna w leczeniu zespołu jelita drażliwego, w stymulowaniu strategii radzenia sobie oraz redukowaniu zachowań polegających na unikaniu [10].
We Włoszech badano zmiany w zakresie powiązanej ze zdrowiem jakości życia (health-related quality of life - HQL), porównując siłę trzech oddziaływań różnego typu, a mianowicie leczenia psychofarmakologicznego, tego samego leczenia wraz z udzielanym przez wolontariuszy wsparciem społecznym oraz trzeciego leczenia, w którym włączono trening autogenny. Osobami badanymi byli cierpiący na raka (z dużymi guzami w różnych miejscach) pacjenci w podeszłym wieku w trakcie leczenia, z objawami lęku i (lub) depresji związanej ze swoją chorobą. Do oceny powiązanej ze zdrowiem jakości życia zastosowano 9 samoopisowych kwestionariuszy wielowymiarowych lub jednowymiarowych. W badaniu brało udział 72 chorych w wieku od 66 do 85 lat (średnia wieku 70,7) 42 mężczyzn i 30 kobiet. Badanie wykazało użyteczność psychofarmakoterapii (w której stosowano alprazolam i sulpiryd) oraz innego specyficznie pomocnego leczenia w redukcji incydentów mających wpływ na jakość życia, a związanych z ubocznymi skutkami leczenia raka oraz wyższość zintegrowanej strategii, bazującej zarówno na farmakoterapii, jak i na interwencjach psychosocjalnych, takich jak udzielane przez wolontariuszy wsparcie społeczne. Jednakże udział w treningu autogennym okazał się być czynnikiem bez znaczenia. Wykonana przez badaczy analiza wariancji nie pozwoliła ustalić, która spośród dwóch użytecznych metod zintegrowanego leczenia (farmakoterapia i wsparcie społeczne) winna być uznana za leczenie z wyboru, gdyż okazały się one prawie jednakowo efektywne [11].
Podobne rezultaty uzyskał Kogon, który donosi o statystycznie istotnym wpływie interwencji psychospołecznych na czas przeżycia kobiet chorych na raka piersi z przerzutami [12].
W innych badaniach porównywano efektywność leczenia bulimii metodami terapii behawioralno-poznawczej i psychodynamicznie zorientowanej terapii wspierającej. Poszukiwano przy tym odpowiedzi na pytania, czy dwuetapowa interwencja farmakologiczna (w której stosowano antydepresanty - najpierw desipraminę, a gdy okazywała się nieskuteczna albo słabo tolerowana - fluoksetynę) może zwiększać korzyści odnoszone z udziału w psychoterapii, a także, czy kombinacja leczenia farmakologicznego i psychologicznego jest lepsza niż sama farmakoterapia. Grupa 120 kobiet z diagnozą bulimii została podzielona losowo na otrzymujące leki i otrzymujące placebo. Część z nich uczestniczyła w terapii behawioralno - poznawczej, część zaś w psychoterapii wspierającej. Okazało się, że terapia behawioralno - poznawcza jest lepsza niż terapia wspierająca w redukcji behawioralnych objawów bulimii (objadania się i wymiotowania). Pacjentki przyjmujące leki w kombinacji z oddziaływaniem psychologicznym wykazywały większą poprawę w zakresie objadania się i depresji niż pacjentki otrzymujące placebo wraz z psychologicznym oddziaływaniem. W dodatku okazało się, że poznawczo - behawioralna terapia wraz z lekami jest lepsza niż same leki, czego nie można było powiedzieć o psychoterapii wspierającej. Zdaniem autorów, terapia behawioralno-poznawcza jest psychologicznym leczeniem z wyboru w przypadkach bulimii. Korzyści z psychoterapii może zwiększać stosowanie dwuetapowej interwencji farmakologicznej z użyciem fluoksetyny [13].
Podobnie inni badacze porównywali skuteczność analitycznej terapii stacjonarnej (N=32) i systemowej terapii ambulatoryjnej (N=39) stosowanej wobec pacjentek z bulimią. Efekty terapii były szacowane 14, 26 i 38 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Założenia autorów o generalnej efektywności obu podejść terapeutycznych zostały potwierdzone: oba rodzaje terapii w sposób satysfakcjonujący redukowały w długim okresie czasu zachowania objawowe, jak również inne czynniki powiązane z bulimią. Badaczom nie udało się zidentyfikować zróżnicowanych efektów obu metod leczenia, jakich oczekiwali od bardzo różnych podejść terapeutycznych. Przeważały podobieństwa wyników obu rodzajów terapii, z odrobiną lepszych rezultatów w przypadku stacjonarnej terapii analitycznej [14].
Z kolei inni autorzy sprawdzili bieżący stan badań nad psychoterapią bulimii, przeglądając badania używające losowych metod doboru do próby eksperymentalnej i kontrolnej. Stwierdzili, że aktualne dane badawcze przekonywująco przemawiają za skutecznością terapii behawioralno-poznawczej. Niemniej pewne ważne pytania badawcze dotyczące tej dziedziny wiedzy pozostają niewyjaśnione [15].
Monti i in. referując badania innych autorów oraz swoje własne nad skutecznością leczenia uzależnienia od alkoholu stwierdzają, że potwierdzona została skuteczność podejść zawierających elementy behawioralnego treningu konkretnych zachowań, pozwalających na lepsze funkcjonowanie w różnych sytuacjach, takich jak trening społecznych zachowań konstruktywnych, trening radzenia sobie ze stresem, czy program środowiskowy (polegający na restrukturyzacji rodzinnego, społecznego i zawodowego obszaru życia osoby uzależnionej, tak, by każdy z nich zachęcał do utrzymania trzeźwości) [16].
Tillett przeszukał literaturę dotyczącą badań nad efektywnością psychoterapii obejmującą ponad 1000 pozycji. Rezultaty swoich poszukiwań uznał za solidny dowód generalnej skuteczności psychoterapii Stwierdził przy tym, że przyczyny zróżnicowania korzyści osiąganych przez pacjentów nie są jeszcze dostatecznie rozpoznane. Zauważył ponadto, że terapia krótkoterminowa jest stosowana w szerokiej gamie sytuacji i może być zaskakująco efektywna. Uważa on jednakże, iż chroniczna i złożona psychopatologia wymaga prawdopodobnie terapii długoterminowej [17].
Do podobnych wniosków doszli Coreyowie stwierdzając, iż przegląd badań empirycznych dostarcza licznych dowodów na to, że udział w grupie terapeutycznej przyczynia się do dającej się zaobserwować poprawy w bardzo wielu różnych okolicznościach, sytuacjach i instytucjach. Ciągle jednak nie zostało rozstrzygnięte w jaki sposób procesy i zjawiska zachodzące w grupie prowadzą do zmiany u uczestników, w jaki sposób członkowie grupy wpływają na zjawiska w grupie oraz jakie aspekty psychologicznego funkcjonowania człowieka w największym stopniu podlegają w nich zmianom [18].
Seligman, powołując się na badania konsumenckie (Consumer Reports z 1995 roku) stwierdza, że pacjenci odnoszą znaczne korzyści z udziału w psychoterapii, że terapia długoterminowa działa znacznie lepiej niż krótkoterminowa oraz że psychoterapia stosowana samodzielnie działa podobnie jak stosowana w połączeniu z farmakoterapią. Ponadto niespecyficzna psychoterapia działa lepiej niż jakakolwiek inna dla każdego rodzaju zaburzenia oraz psycholodzy, psychiatrzy i pracownicy socjalni osiągają podobne rezultaty jako terapeuci. Wszyscy oni mają lepsze wyniki niż doradcy małżeńscy i długoterminowa terapia rodzinna. Gorzej leczą się pacjenci, którzy mieli ograniczony wybór terapeuty lub czasu terapii [19]. Niestety, ze wzglądów etycznych nie jest możliwa ocena skuteczności terapii długoterminowej metodami eksperymentalnymi - tj. z grupą kontrolną otrzymującą jedynie placebo przez okres np. dwóch lat badań [20].
Czechosłowackie badania nad skutecznością psychoterapii zdają się wskazywać, że terapeuci bywają bardziej sceptyczni w ocenie efektów swojej pracy niż ich pacjenci. W badaniach Matouska stwierdzono u 128 pacjentów leczonych w Lobči w 1974 roku poprawę bezpośrednią po leczeniu według oceny pacjentów u 84%, zaś według oceny terapeutów u 64%. Wśród 141 pacjentów z Horni Palata procent poprawy był nieco niższy: 64% według oceny pacjentów i 43% według oceny terapeutów. Kratochvil cytuje także polskie badania: Kuliszkiewicza w Klinice Nerwic IPN, Łapińskich i Osuchowskiej w Ośrodku Leczenia Nerwic w Rasztowie oraz własne w Oddziale Psychoterapeutycznym dla Nerwic w Komorowie, które przemawiają za efektywnością psychoterapii prowadzonej w tych ośrodkach. Odsetki poprawy oscylowały w nich wokół 90% [21.
Czabała komentując wyniki badań nad skutecznością psychoterapii stwierdza, że niejednoznaczność niektórych z nich wynika raczej z jakości badań niż z małej skuteczności terapii. Kliniczne doświadczenie bowiem, potwierdzone ciągłym intensywnym rozwojem różnych oddziaływań grupowych dostarcza wielu danych, że różne formy psychoterapii grupowej przynoszą ulgę objawową różnego typu pacjentom, dając im możliwość zrozumienia swojego zachowania i przeżywanych uczuć oraz ucząc nowych zachowań ułatwiających funkcjonowanie [22].
Analiza efektów psychoterapii nastręcza bowiem wiele trudności. W badaniach z konieczności przyjmuje się założenia o homogeniczności terapeutów (zwłaszcza, jeśli reprezentują tę samą szkołę psychoterapeutyczną) i homogeniczności pacjentów (jeśli mają tę samą diagnozę). Tymczasem terapeuci różnią się między sobą płcią, wiekiem, właściwościami osobowościowymi, systemem wartości, doświadczeniem klinicznym i kwalifikacjami, pacjenci zaś głębokością zaburzeń, aktywnością w toku psychoterapii, motywacją, inteligencją, wykształceniem, ogólną sytuacją życiową i innymi cechami, co ma niekontrolowany wpływ na efekty terapii. Nie bez znaczenia są też warunki, w jakich przebiegają sesje terapeutyczne, czas ich trwania i częstotliwość spotkań.
Porównywanie wyników różnych badań nad różnymi metodami psychoterapii pociąga za sobą dalsze poważne ograniczenia. Do pomiaru efektów terapii stosowane bywają różne narzędzia, o różnym stopniu wrażliwości, co utrudnia porównywanie wyników. Ponadto odmienne szkoły terapeutyczne inaczej formułują cele terapii i związane z nimi kryteria poprawy. W terapii behawioralnej kładzie się nacisk na ustąpienie objawów zgłaszanych przez pacjenta, w psychoanalizie - na uzyskanie wglądu, w terapii poznawczej - na restrukturyzację obrazu własnej osoby i otoczenia, w terapii Gestalt - na uznanie możliwości wyboru i wzięcie zań odpowiedzialności, w terapii skoncentrowanej na kliencie - na spontaniczność w ekspresji emocji. Utrudnia to ustalenie, która ze szkół terapeutycznych jest skuteczniejsza w udzielaniu pomocy.
Wśród proponowanych ogólnych kryteriów poprawy wymienia się: ustąpienie aktualnych symptomów oraz postęp w funkcjonowaniu psychicznym i społecznym, oceniane przez obiektywnych obserwatorów, samopoczucie, o którym informuje sam pacjent, funkcjonowanie społeczne oceniane na podstawie relacji najbliższego otoczenia pacjenta, strukturę osobowości pacjenta, ocenianą przez klinicystów. Istnieje jednak pogląd, że pacjenci zgłaszają się na psychoterapię z różnego rodzaju problemami, wobec których cele psychoterapii winny być formułowane odmiennie. Nie można by zatem przyjąć jednolitych, wspólnych dla wszystkich pacjentów kryteriów poprawy [23].
Badania nad efektywnością psychoterapii przeprowadzone w Polsce wykazują jej skuteczność. Gajewska badała skuteczność psychoterapii pacjentów leczonych w Ośrodku Terapii i Rozwoju Osobowości (OTiRO) stwierdzając bardzo istotną statystycznie poprawę stanu kondycji psychicznej, mierzonej Kwestionariuszem Kondycji Psychicznej (KKP) oraz zmniejszenie nasilenia objawów psychopatologicznych. Nie stwierdziła natomiast żadnych istotnych zmian w tym czasie w grupie kontrolnej złożonej z osób oczekujących na psychoterapię, poza dwiema podskalami KKP (skalą autonomii osobistej i skalą samoakceptacji), w których wyniki pogorszyły się [24].
Siwiak-Kobayashi wykazała, że w skutek dwunastotygodniowego oddziaływania terapeutycznego w Klinice Nerwic Instytutu Psychiatrii i Neurologii zachodzi u pacjentów poprawa odczuwana subiektywnie i oceniana tak przez terapeutów. Poprawa objawowa oceniana za pomocą Klinicznej Listy Objawów korelowała ze zmianą postaw i zachowań pacjentów [25].
Podobnie Golczyńska wykazała skuteczność 10 tygodniowej psychoterapii grupowej prowadzonej w Klinice Nerwic IPN. Badała ona 137 pacjentów kliniki (82 kobiety i 55 mężczyzn) z rozpoznaniami nerwicy lub zespołu lękowego, z licznymi objawami wegetatywnymi, nerwicy hipochondrycznej, neurastenicznej, depresyjnej, histerycznej lub anoreksji. Pacjenci byli podzieleni na 13 grup terapeutycznych, z czego w jednej, oprócz psychoterapii dodatkowo zastosowano medytację, zaś w drugiej hipnoterapię. Wszystkie grupy wykazały istotną statystycznie redukcję objawów, mierzoną Kliniczną Listą Objawów, przy czym dwie grupy, w których zastosowano dodatkowo medytację lub hipnoterapię wykazywały znamiennie większą redukcję objawów. Grupy stosujące dodatkowo medytację lub hipnoterapię wykazywały także istotną poprawę w zakresie lęku jako cechy, mierzonej kwestionariuszem STAI Spielbergera, czego nie wykazywały pozostałe grupy. Ponadto w obu grupach z dodatkowymi zajęciami nie wykazano istotnych zmian w zakresie neurotyczności, mierzonej kwestionariuszem MPI Eysencka, natomiast w pozostałych grupach nastąpił nieoczekiwany wzrost poziomu neurotyczności. Żadna z grup nie wykazała istotnych statystycznie zmian w zakresie poczucia kontroli, mierzonego testem I-E Rottera. Natomiast jeśli chodzi o ocenę skuteczności leczenia dokonywaną przez terapeutów (mierzoną testem Ocena Klinicznej Poprawy), to okazało się iż terapeuci przypisywali grupom, które nie miały dodatkowych zajęć, największą poprawę objawową i wglądową. Grupy te nie różniły się zaś, jeśli chodzi o poprawę w zakresie reorientacji czy o poprawę szacowaną testem Ocena Wyników Leczenia Höcka [26].
Dakowska badała styl radzenia sobie w sytuacjach trudnych i jego związek z nasileniem objawów psychopatologicznych pacjentów nerwicowych leczonych w Klinice Nerwic IPN. Badania objęły 144 osoby. Oceniała także zmiany pod wpływem leczenia, mierząc m.in. za pomocą siedmiu skal kwestionariusza HSCL nasilenie objawów psychopatologicznych (somatyzacji, depresji z niepokojem, depresji z zahamowaniem, natręctw, agresji-wrogości, leku fobicznego i nadwrażliwości interpersonalnej) na początku i na końcu 10-tygodniowej psychoterapii indywidualnej i grupowej.
Na początku leczenia pacjenci wykazywali wysokie nasilenie objawów psychopatologicznych. Ich nasilenie wysoko korelowało z unikowymi strategiami radzenia sobie. Po zakończeniu leczenia uzyskano bardzo istotną poprawę we wszystkich wymienionych wyżej skalach HSCL. Analiza korelacji miedzy poprawą objawową (mierzoną różnicą przed i po leczeniu w poszczególnych skalach HSCL) i stosowanymi przez pacjentów strategiami radzenia sobie, wykazała tendencję do stosowania przez nich innych niż poprzednio strategii radzenia sobie w miarę ustępowania objawów. Istotne znaczenie zdawała się mieć strategia "rozwiązywanie problemów", która korelowała wysoko ze zmniejszeniem się nasilenia somatyzacji, depresji z niepokojem i agresji-wrogości. Na poprawę w zakresie depresji z niepokojem mogła też mieć wpływ strategia "wyładowania emocjonalnego" [27].
Sarol-Kotelnicka badała skuteczność 10-tygodniowej psychoterapii pacjentów z zaburzeniami osobowości, leczonych w Klinice Nerwic IPN. Efekty terapii były szacowane przy pomocy Klinicznej Listy Objawów, skali ocen wyników terapii Höcka-Hess oraz Ankiety Katamnestycznej.
Poprawę objawową mierzoną Kliniczną Listą Objawów oceniano porównując wyniki uzyskane przez badaną grupę w pierwszym tygodniu leczenia, w ostatnim tygodniu leczenia oraz rok po wypisie z Kliniki. W ostatnim tygodniu leczenia badana grupa wykazywała istotną statystycznie poprawę w dziewięciu kategoriach objawowych, w porównaniu do wyników w chwili rozpoczynania terapii. Natomiast rok po terapii poprawa utrzymała się już tylko w pięciu kategoriach objawowych, takich jak: lęk, napięcie, neurastenia, zaburzenia snu oraz w wyniku ogólnym. Ponadto rok po terapii nastąpiła dalsza poprawa w zakresie kategorii "inne" (tiki, jąkanie). Badana grupa wykazała więc istotnie lepszy stan zdrowia w porównaniu ze stanem początkowym, jednakże, w miarę upływu czasu po zakończeniu terapii stan ten się pogarszał.
Grupa badana wysoko oceniała korzyści z leczenia (szacowane przy pomocy skali Höcka-Hess) uzyskane dla zmiany sytuacji rodzinnej i zawodowej, jak i wartość leczenia.
Analiza listów przysyłanych przez pacjentów oraz uwag przekazywanych w kontakcie osobistym rok po terapii wykazała, że pacjentów tych można podzielić na trzy grupy:
- tych, którym leczenie pomogło w rozwiązywaniu problemów osobowościowych;
- tych, którym leczenie nie w pełni pomogło, ale oceniają pobyt w Klinice pozytywnie;
- tych, którym leczenie nie pomogło lub wręcz zaszkodziło.
Pierwsza grupa pacjentów zwracała uwagę na takie zmiany w swoim życiu po terapii jak: radzenie sobie w trudnych sytuacjach bez leków, zaprzestanie sięgania po alkohol w trudnych sytuacjach, zmianę stosunku do siebie i otoczenia, większą samodzielność, nauczenie się organizowania sobie wolnego czasu, łatwiejsze, mniej konfliktowe kontakty społeczne, poprawę relacji z najbliższymi, łatwiejsze znoszenie niepowodzeń, nie korzystanie z leczenia i zwolnień lekarskich, dostrzeganie swoich głównych problemów i próba zdystansowania się od nich, gdy nie można ich rozwiązać oraz nauczenie się wyciągania wniosków z wcześniejszych doświadczeń.
Druga grupa pacjentów jako korzyść z leczenia podawała zdobycie większej wiedzy o sobie, lecz pomimo tej wiedzy nie zawsze potrafili oni uporać się ze swoimi głównymi problemami. Stwierdzali, że nadal sięgają po leki czy alkohol w trudnych sytuacjach, bądź odczuwają niemożność podjęcia decyzji w ważnych sprawach życiowych.
Trzecia grupa pacjentów, którym leczenie nie pomogło lub nawet zaszkodziło, zwracała uwagę na: brak motywacji do aktywnego leczenia, podejmowania pracy nad sobą i zmian swoich postaw, powstanie nowych trudnych sytuacji po leczeniu przy nie rozwiązaniu wcześniejszych problemów oraz oczekiwanie od Kliniki określonej diagnozy po leczeniu, dającej ulgę w dalszym życiu. Część pacjentów, kierowanych do Kliniki z diagnozą nerwicy została wypisana z diagnozą zaburzenia osobowości, np. osobowość niedojrzała, co sprawiło, że utracili ulgi i przywileje, jakie mieli wcześniej. Lekarze nie chcieli już dawać im zwolnień, otoczenie stawało się mniej tolerancyjne, stawiając większe wymagania.
Sarol-Kotelnicka krytycznie komentując uzyskane rezultaty zwraca uwagę, iż badani pacjenci z zaburzeniami osobowości osiągali na ogół gorsze wyniki niż grupa kontrolna złożona z pacjentów nerwicowych [28]. Trzeba jednak zauważyć, że dużym sukcesem jest uzyskanie poprawy w przypadkach tak trudnych w leczeniu zaburzeń, jak zaburzenia osobowości, w trakcie terapii trwającej zaledwie 10 tygodni. Nieliczne ośrodki w ogóle podejmują się pracy psychoterapeutycznej z tego typu pacjentami. Zakłada się zazwyczaj konieczność prowadzenia długoterminowej psychoterapii (trwającej do kilku lat) w trybie ambulatoryjnym, co umożliwia konfrontowanie umiejętności nabytych w trakcie psychoterapii w realnym życiu, w relacjach z najbliższymi. Intensywne oddziaływania psychoterapeutyczne skoncentrowane w stosunkowo krótkim czasie są najlepszym rozwiązaniem tylko dla tych pacjentów, którzy nie mogą korzystać z długoterminowej psychoterapii w miejscu swojego zamieszkania. Wobec powyższego wyniki uzyskane przez Sarol-Kotelnicką trzeba uznać za duży sukces Kliniki Nerwic IPN.
Jakubik na podstawie przeglądu piśmiennictwa dotyczącego leczenia osobowości nieprawidłowej (dyssocjalnej) i analizy doniesień z badań nad efektywnością programów resocjalizacyjnych stwierdził, że psychoterapia stosowana w tych zaburzeniach jako jedyny środek leczniczy jest nieefektywna, bez względu na reprezentowany kierunek teoretyczny. Znacznie bardziej skuteczna okazała się terapia behawioralna oparta na prostych technikach warunkowania awersyjnego, a zwłaszcza warunkowania instrumentalnego. Za najwłaściwszą drogę leczenia w zakładach karnych uważa się wieloletnie programy reedukacyjno-resocjalizacyjne, zawierające różne formy terapii grupowej, techniki warunkowania instrumentalnego (manipulacja przywilejami) oraz rygorystyczne przestrzeganie zasad społeczności leczniczej, których efektywności Jakubik nie ocenia zbyt wysoko. Zauważa natomiast, że obecnie istnieje prawie całkowita zgodność poglądów, iż psychoterapia jest podstawową oraz jedyną przyczynową metodą leczenia pozostałych zaburzeń osobowości, takich jak osobowość impulsywna, histrioniczna, zależna, lękowa, anankastyczna, paranoiczna i schizoidalna. Na podstawie badań innych autorów szacuje jej skuteczność na 40-64% [29].
Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego prowadził szeroko zakrojone badania nad przebiegiem i efektywnością terapii odwykowej i terapii współuzależnienia. Od roku 1994 IPZ monitorował przebieg i efekty terapii odwykowej prowadzonej w kilkudziesięciu wiodących placówkach odwykowych w całej Polsce w ramach programu badawczego Analiza Przebiegu i Efektów Terapii Alkoholików (APETA). Do roku 1997 badaniami objęto ponad 20 tys. pacjentów. Uzyskane rezultaty badań wskazały na wysoką skuteczność strategiczno-strukturalnej terapii uzależnienia opartej o psycho-bio-społeczny model uzależnienia J. Mellibruda. Po ukończeniu podstawowego programu terapii uzależnień w placówkach ambulatoryjnych abstynencję utrzymuje co najmniej 90% badanych w chwili wypisu, 62% pół roku później, 57% rok po wypisie i 52% w dwa lata po wypisie. Tylko o 10% pacjentów w dwa lata po wypisie wiadomo, że piją w sposób podobny lub gorszy niż przed terapią. Pozostałe osoby uzyskują większą lub mniejszą poprawę bądź brak o nich danych. Gorsze efekty uzyskują pacjenci leczeni w placówkach stacjonarnych, być może dlatego, że częściej trafiają tam trudni pacjenci, niezdolni do utrzymywania abstynencji w warunkach leczenia ambulatoryjnego. W chwili wypisu abstynencję utrzymuje 90% badanych, ale w późniejszym okresie liczba ta zdecydowanie maleje do 38% pół roku po wypisie, 27% w rok po wypisie i 20% w dwa lata po wypisie. O 3% pacjentów w dwa lata po wypisie wiadomo, że piją w sposób podobny lub gorszy niż przed terapią. Pozostałe osoby uzyskują większą lub mniejszą poprawę bądź brak o nich danych [30]. Ponadto u pacjentów, którzy ukończyli podstawowy program terapii stwierdzono zmniejszenie nasilenia objawów psychopatologicznych [31] oraz poprawę funkcjonowania społecznego [32].
Także badania nad efektywnością zajęć psychoterapeutyczno-psychoedukacyjnych prowadzonych w ramach Programu Rozwoju Osobistego (PRO) przez Instytut Psychologii Zdrowia PTP dla zawansowanych w zdrowieniu osób uzależnionych i współuzależnionych, działających w środowiskach trzeźwościowych, wykazały wysoką efektywność programu. Badania te objęły 73 osoby. Trzykrotnie (na początku, na końcu i pół roku po zakończeniu PRO) badano poczucie kontroli uczestników, tendencję do przedstawiania się w nadmiernie korzystnym świetle, lęk jako cechę osobowości, empatię i nasilenie objawów psychopatologicznych (somatyzacji, natręctw, fobii, nadwrażliwości interpersonalnej, depresji, lęku, wrogości, myślenia paranoidalnego i psychotyczności). Ponadto, po zakończeniu PRO uczestnicy wypełniali anonimową ankietę Opinia o zajęciach, zaś pół roku później odpowiadali na pytanie otwarte o ewentualne zmiany w ich życiu wskutek udziału w PRO.
Uczestnicy PRO uzyskali dobre lub przeciętne rezultaty w zakresie badanych zmiennych już w chwili rozpoczynania PRO. Porównanie wyników w kolejnych pomiarach wykazało, że udział w PRO spowodował u uczestników istotne statystycznie, trwałe obniżenie (utrzymujące się pół roku po PRO) lęku jako cechy osobowości oraz objawów psychopatologicznych takich jak natręctwa, nadwrażliwość interpersonalna, lęk, fobie i psychotyczność. Oczekiwane, lecz nietrwałe zmiany (nie utrzymujące się pół roku po PRO) wystąpiły w zakresie empatii, tendencji do przedstawiania się w nadmiernie korzystnym świetle i wrogości. Udział w PRO nie doprowadził natomiast do jakichkolwiek istotnych zmian w zakresie poczucia kontroli, somatyzacji, depresji i myślenia paranoidalnego.
W chwili kończenia PRO uczestnicy bardzo wysoko ocenili treść i organizację zajęć, sposób ich prowadzenia oraz odniesione korzyści osobiste i zawodowe. Pół roku po PRO uczestnicy entuzjastycznie opisywali szereg korzystnych zmian w ich relacjach z bliskimi i innymi osobami, w emocjach, poglądach, sposobie myślenia a także wiele innych zmian, jakie zaszły w ich życiu wskutek udziału w PRO [33].
Bryła-Zielińska dokonała metaanalizy 75 doniesień z badań nad skutecznością psychoterapii w leczeniu pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi i z zaburzeniami osobowości, przeprowadzonych w Polsce w latach 1960-1995. W badaniach tych przyjmowano różne kryteria poprawy, oceniając poprawę objawową, poprawę w funkcjonowaniu społecznym lub jedno i drugie. W ponad połowie badań (52%) autorzy ograniczyli się do stwierdzenia poprawy w badanej grupie. Stwierdzono tak we wszystkich badaniach uwzględniających tylko zmiany w funkcjonowaniu. W pozostałej części badań (48%), w których oceniano tylko poprawę objawową, bądź zarówno poprawę objawową i poprawę w funkcjonowaniu podawano następujące odsetki uzyskanych popraw:
- w 16 badaniach uzyskanie poprawy objawowej oceniono jako dobre u 75-90% pacjentów;
- w 9 badaniach uzyskanie poprawy objawowej oceniono jako dobre u 60-70% pacjentów;
- w 6 badaniach uzyskanie poprawy objawowej oceniono jako dobre u 20-50% pacjentów.
- w 7 badaniach uzyskanie poprawy w funkcjonowaniu oceniono jako dobre u 70-85% pacjentów;
- w 4 badaniach uzyskanie poprawy w funkcjonowaniu oceniono jako dobre u 60-70% pacjentów;
- w 2 badaniach uzyskanie poprawy w funkcjonowaniu oceniono jako dobre u 20-50% pacjentów;
- w 3 badaniach uzyskanie poprawy objawowej i poprawy w funkcjonowaniu oceniono jako dobre u 78-91% pacjentów;
- w 2 badaniach uzyskanie poprawy objawowej i poprawy w funkcjonowaniu oceniono jako dobre u 34-47% pacjentów [34].
Aktualny stan badań pozwala uznać kwestię ogólnej efektywności psychoterapii za rozstrzygniętą. Ważnym problemem badawczym pozostaje ustalenie czynników leczących specyficznych i wspólnych dla różnych szkół terapeutycznych, a także eksperymentalne sprawdzenie, czy ściśle określone interwencje terapeutów rzeczywiście przynoszą przypisywane im określone efekty. Zagadnieniem interesującym lokalną lub centralną administrację służby zdrowia przy podejmowaniu decyzji o rozdziale środków finansowych może też być ocena stopnia efektywności takich a nie innych programów terapeutycznych, oferowanych w określonych placówkach przez taki a nie inny zespół terapeutów dla pacjentów z określoną diagnozą, czy ze specyficznymi problemami.
- Autor jest psychologiem, psychoterapeutą. W latach 1996-2003 zajmował się badaniami nad efektywnością psychoterapii w Dziale Badań Instytutu Psychologii Zdrowia. Obecnie zajmuje się psychoterapią nerwic, depresji, zaburzeń odżywiania, uzależnień, współuzależnienia i DDA. Prowadzi praktykę prywatną.
Artykuł opublikowano w dwumiesięczniku "Gestalt" nr 2 i 3 /1999.
Zobacz także raporty z badań:
Przypisy
- Eysenck H., Sens i nonsens w psychologii, Warszawa 1971, PWN.
- Eysenck H., Niezłomny krytyk psychoterapii (I) , Charaktery 1997 nr 6; Niezłomny krytyk psychoterapii (II) , Charaktery 1997 nr 7.
- Bergin A.E., Lambert M.J., Ocena wyników terapii [w:] Garfield S.L., Bergin A.E., Psychoterapia i zmiana zachowania. Analiza empiryczna. Warszawa 1990. IPN.
- Ragsdale K.G., Cox R.D., Finn P., Eisler R.M., Effectiveness of short-term specialised inpatient treatment for war-related posttraumatic stress disorder: a role for adventure-based counselling and psychodrama, Journal of Trauma and Stress 1996, nr 9/2.
- Agosti V., Ocepek-Welikson K., The efficacy of imipramine and psychotherapy in early-onset chronic depression: a reanalysis of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Affect Disorders, 1997, nr 43/3.
- Liou C.P., Her J.R., The effectiveness of psychotherapies on hospitalised depressive patients, Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei) 1996, nr 3 (58).
- Opdyke K.S., Reynolds C.F., Frank E., Begley A.E., Buysse D.J., Dev M.A., Mulsant B.H., Shear M.K., Mazumdar S., Kupfer D.J., Effect of continuation treatment on residual symptoms in late-life depression: how well is "well"? , Depress Anxiety 1996-97, nr 4 (6).
- Kashner T.M., Rost K., Cohen B., Anderson M., Smith G.R., Enhancing the health of somatisation disorder patients. Effectiveness of short-therm group therapy. 1995, nr 5 (36).
- Zachariae R., Oster H., Bjerring P., Kragballe K., Effects of psychological intervention on psoriasis: a preliminary report. Journal of Academic Dermatology 1996, nr 6 (34).
- van Dulmen A.M., Fennis J.F., Bleijenberg G., Cognitive-behavioural group therapy for irritable bowel syndrome: effects and long-term follow-up. Psychosomatically Medicine 1996, nr 58/5.
- Mantovani G., Astara G., Lampis B., Bianchi A., Curreli L., Orru W., Carta M.G., Carpiniello B., Contu P., Rudas N., Evaluation by multidimensional instruments of health-related quality of life of elderly cancer patients undergoing three "psychosocial" treatment approaches. A randomizal clinical trial. Support Care Cancer 1996, nr 2 (4).
- Kogon M.M., Biswas A., Pearl D., Carlson R.W., Spiegel D., Effects of medical and psychotherapeutic treatment on the survival of women with metastatic breast carcinoma. Cancer 1997, nr 2 (80).
- Walsh B.T., Wilson G.T., Loeb K.L., Devlin M.J., Pike K.M., Roose S.P., Fleiss J., Waternaux C., Medication and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry 1997. nr 4 (154).
- Jäger B., Liedtke R., Künsebeck H.W., Lempa W., Kersting A., Siede L., Psychotherapy and bulimia nervosa: evaluation and long term follow up of two conflict-orientated treatment conditions, Acta Psychiatrae Scandinavia 1996, nr 4 (93).
- Mitchell J.E., Hoberman H.N., Peterson C.B., Mussell M., Pyle R.L., Research on the psychotherapy of bulimia nervosa: half empty or half full, International Journal of Eating Disorders 1996, nr 3 (20).
- Monti P.M., Abrams D.B., Kadden R.M., Cooney N.L., Psychologiczna terapia uzależnienia od alkoholu, Warszawa 1994. IPZiT.
- Tillett R., Psychotherapy assessment and treatment selection. British Journal of Psychiatry 1996, nr 1(168).
- Corey M.S., Corey G., Grupy. Zasady i techniki grupowej pomocy psychologicznej. Warszawa 1995. IPZiT.
- Seligman M.E., The effectiveness of psychotherapy. The Consumer Reports study. American Psychologist 1995, nr 12(50).
- Seligman M.E., Science as an ally of practice. American Psychologist 1996, nr 10(51).
- Kratochvil S., Zagadnienia grupowej psychoterapii nerwic, Warszawa 1986, PWN.
- Czabała C., Leder S., Pohorecka A., Badania nad psychoterapią grupową, [w:] Wardaszko-Łyszkowska H., Terapia grupowa w psychiatrii, Warszawa 1980. PZWL.
- Jakubowska U., Badania nad psychoterapią, [w:] Grzesiuk L. (red.), Psychoterapia; szkoły, zjawiska, techniki, specyficzne problemy, Warszawa 1994, Wydawnictwo Naukowe PWN.
- Gajewska A., Zmiany w stanie kondycji psychicznej i nasilenia objawów zaburzeń emocjonalnych pod wpływem psychoterapii. Warszawa 1984. UW. Niepublikowana praca magisterska.
- Siwiak-Kobayashi M.M., Zmiany w stanie klinicznym i modyfikacja niektórych postaw pacjentów leczonych w klinice nerwic. Warszawa 1974. IPN. Niepublikowana praca doktorska.
- Golczyńska M. Porównanie efektów: specyfiki medytacji i hipnoterapii w leczeniu pacjentów z nerwicami o przewadze objawów cielesnych. Warszawa 1991. IPN. Niepublikowana praca doktorska.
- Dakowska H., Styl radzenia sobie z zaburzeniami nerwicowymi - uwarunkowania i podatność na zmiany pod wpływem psychoterapii, Postępy Psychiatrii i Neurologii 1997, nr 4(6), 451-456.
- Sarol-Kotelnicka A., Przebieg terapii i odległe wyniki leczenia pacjentów z zaburzeniami osobowości. Warszawa 1993. IPN. Niepublikowana praca doktorska.
- Jakubik A., Zaburzenia osobowości, Warszawa 1997. PZWL.
- Kucińska M., Mellibruda J., Sposób używania alkoholu po zakończeniu lub przerwaniu terapii uzależnienia przez pacjentów uczestniczących w programie badawczym APETA, Alkoholizm i Narkomania 1997, nr 3 (28).
- Kucińska M., Mellibruda J., Zmiany stanu psychicznego po terapii odwykowej pacjentów uczestniczących w programie badawczym APETA, Alkoholizm i Narkomania 1997, nr 3 (28).
- Mellibruda J., Włodawiec B., Zmiany funkcjonowania społecznego po terapii odwykowej pacjentów uczestniczących w programie badawczym APETA. Alkoholizm i Narkomania 1997, nr 3 (28).
- Włodawiec B., Ewaluacja Programu Rozwoju Osobistego. Raport z badań. Warszawa 1998. IPZ.
- Bryła-Zielińska I., Badania nad skutecznością psychoterapii w leczeniu pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi i z zaburzeniami osobowości w Polsce w latach 1960-1995. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1997, nr 4(6).
Opublikowano: 2015-01-18
Zobacz komentarze do tego artykułu
Badania nad efektywnością psychoterapii
Autor: fatum Data: 2020-10-01, 09:37:53 Odpowiedz"Badania nad efektywnością psychoterapii przeprowadzone w Polsce wykazują jej skuteczność. Gajewska badała skuteczność psychoterapii pacjentów leczonych w Ośrodku Terapii i Rozwoju Osobowości (OTiRO) stwierdzając bardzo istotną statystycznie poprawę stanu kondycji psychicznej, mierzonej Kwestio... Czytaj dalej