Artykuł

Ilona Rokicka-Wołosiuk

Ilona Rokicka-Wołosiuk

Diagnoza trudności rozwojowych u adolescentów i psychoterapia, jako czynniki zapobiegające kształtowaniu się niewłaściwie rozwijającej osobowości

Okres dojrzewania jest ważnym etapem rozwojowym człowieka w drodze ku dorosłości. Z tej racji zasadnym wydaje się podejmowanie działań wspierających ku kształtowaniu się właściwie rozwijającej osobowości, w celu uzyskiwaniu zasobów, aby mógł uczynić życie satysfakcjonującym. Niekiedy wsparcie środowiska rodzinnego czy rówieśniczego zdaje się niewystarczające, wówczas pomocą może być psychoterapia.

W niniejszym artykule przedstawię sposób pracy z adolescentami w oparciu o psychoterapię skoncentrowaną na przeniesieniu TFP, bazującą na teorii relacji z obiektem w ujęciu O.Kernberga. Moją pracę podzieliłam na następujące części:
  1. Charakterystyka okresu dojrzewania i główne zadania w dążeniu ku dorosłości
  2. O co pytać nastolatka w procesie, diagnostycznym? Diagnoza w oparciu o wywiad strukturalny O.Kernberga.

Charakterystyka okresu dojrzewania i główne zadania w dążeniu ku dorosłości


Charakterystyka okresu dojrzewania jest zasadnicza dla właściwego diagnozowania trudności nastolatków. Można go podzielić, jak proponuje M.Wilk [1] za P. Blos na cztery fazy: na preadolescencję (11-13 r.ż), wczesną adolescencję (13-17 r.ż), właściwą adolescencję (17-19 r.ż), późną adolescencję (19-22 r.ż).

Z okresem dojrzewania związana jest potrzeba reorganizacji postrzegania siebie, wymuszona przez procesy biologiczne i związana z rozwojem psychoseksualnym, szczególnie rozgrywającym się w dwóch pierwszych fazach. Zarówno u dziewcząt jak i u chłopców występują zmiany hormonalne. Zmiany cielesne u jednych dziewcząt powodują dumę, chęć eksponowania, a u innych pragnienie zakrywania się. Niektóre dziewczęta w reakcji na rozwijającą się kobiecość zaprzeczają jej np. objadają się lub zbyt odchudzają się, starają się być nieatrakcyjne np. ubierają się w stroje uniemożliwiające rozpoznanie cech płciowych, co ma na celu nieświadome usunięcie tego, co kobiece.

Ciało staje się w tym okresie obiektem różnorodnych emocji, pojawiają się fantazje seksualne często budzące lęk, silne impulsy trudne do opanowania, przed którymi nastolatek broni się. Postrzeganie ciała wiąże się z oceną własnej wartości. Dziewczęta odnoszą się do relacji z obecnym ciałem a takim, jakie chciałyby posiadać. U chłopców zmiany biologiczne wiążą się z szybko przybierającym wzrostem, często przeżywaniem ciała jako nieproporcjonalnego oraz pobudzeniem genitalnym.

Masturbacja pomaga poznaniu i kontroli seksualnie dojrzałego ciała. Stanowi źródło rozładowania napięcia, lęku i radzenia sobie z frustracją, jednocześnie przez wielu nastolatków przeżywana jest jako zakazana i wzbudzająca poczucie winy.

Rozwijające się cechy płciowe w postaci zmian w wyglądzie powodują zmiany w psychicznym postrzeganiu siebie i swojego ciała. Powodują lęki, jak jest się odbieranym przez rówieśników. Zmiany ciała na dorosłe przypominają nastolatkom o podobieństwie do rodzica tej samej płci, tzn. jestem jak matka, jestem jak ojciec, co dodatkowo wzbudza reaktywację procesów związanych z identyfikacją i potrzebę poszukiwania, czym różnię się od rodziców, jaki chciałbym być jako dorosły. W sferze intelektualnej rozwija się formalne myślenie abstrakcyjne przejawiające się często nadmiernym "filozofowaniem", powodujące zachwyt mądrością nastolatka a z drugiej strony niezrozumienie u dorosłych, gdy ideały, które głosi nastolatek, nie idą w parze z realizacją.

Pierwsze dwie fazy okresu adolescencji można byłoby uznać za procesy związane z integracją psychiczną zmieniającego się ciała, radzeniem sobie dotąd skrywanymi przez okres latencji impulsami seksualnymi, poszukiwanie tożsamości seksualnej, szukanie wzorców kobiecości i męskości. Natomiast dwa kolejne etapy, związane są z procesem separacji od obiektów pierwotnych: z szukaniem miłości poza domem i obsadzeniem libidynalnym obiektów w środowisku pozarodzinnym, stąd istotne jest "ćwiczenie się" w roli chłopaka czy dziewczyny.

Rezygnacja z pierwotnych obiektów miłości, jakimi są rodzice, jest procesem wymagającym. Rodzice spotykają się wówczas z tzw. buntem, objawiającym się krytyką, rozczarowaniem, złością. Nastolatkowie, aby poradzić sobie z uczuciami samotności, smutku, poczucia winy uciekają do grupy rówieśniczej. Jest to proces przypominający żałobę. To żałoba po utracie idealizowanych dotąd rodziców lub po utracie niemożliwego do spełnienia pragnienia posiadania idealnych rodziców. W końcowym etapie okresu adolescencji, jeśli proces separacji przebiega wystarczająco dobrze, młodzi ludzie widzą rodziców jako realnych ludzi zarówno z wadami jak i zaletami, starają się przejąć odpowiedzialność za to, co robią i jacy są. Przejmują część norm i wartości przekazywanych przez rodziców, a inne modyfikują, godzą się z utratą dzieciństwa, a więc i rezygnują z obsadzenia libido na obiektach rodzicielskich i ukierunkowują je poza rodziną, rozwiązują konflikty związane z tożsamością płciową.

Brak procesu separacji i indywiduacji sprawia, że człowiek jako dorosły może prowadzić iluzoryczne życie, w którym będzie przedstawiał się jako samowystarczalny, lecz pod spodem wyczuwalna będzie raczej jego kruchość. Są tacy, którzy mogą podejmować dorosłe zadania, studia, praca, związek, ale trudno ich zobaczyć jako indywidualnych, przyklejają się niejako do obiektów rodzicielskich, gdyż perspektywa indywidualizacji jest zbyt przerażająca. Wyrazem trudności separacyjnych mogą być sytuacje nastolatków, izolujących się od grupy rówieśniczej, co wzbudza niepokój samych rodziców, u niektórych objawia się fobią szkolną. Lęk przed wejściem w etap bycia dorosłym u wielu nastolatków uruchamiają nieświadome procesy związane z zaburzeniami jedzenia, które miałyby zatrzymać dzieciństwo.

Powyżej opisane skrótowo procesy są obciążające, zatem nic dziwnego, że wywołują kryzys. W tym przypadku kryzys jest raczej normą, a niewchodzenie w niego, powoduje konsekwencje w dorosłym życiu. Istotne jednak jest, w jaki sposób młody człowiek poradzi sobie z kryzysem. M.Wilk [2] za J. Kitrasiewiczem opisuje możliwe scenariusze:
  • nastolatek podejmuje trud uniezależnienia się, wchodzi w kryzys i wychodzi z nowymi umiejętnościami;
  • nastolatek wchodzi w kryzys, ale nie wychodzi, gdyż dochodzi do załamania;
  • poczucie siebie, fantazje zlewają się z rzeczywistością zewnętrzną, brak rozróżnienia tego, co jest w świecie wewnętrznym od tego, co jest w świecie zewnętrznym- rozwój stanów psychotycznych, schizofrenicznych;
  • poczucie siebie (świat wewnętrzny) jest różnicowany, ale nastolatek ze zmianami jakie w nim zachodzą próbuje radzić sobie w stary sposób, dlatego uruchamiają się stany neurotyczne np. chwiejność emocjonalna, pobudliwość, lęk, częste przeżywanie poczucia winy i wstydu, niska samoocena, nieśmiałość w kontaktach z innymi, niska odporność na stres;
  • rozwój przybiera cechy psychopatyczne, narcystyczne - występuje mocny nacisk na normy; lęki i złość są tak silne, że nastolatek jest agresywny na normy, występuje autoagresja; adolescent nie wytwarza adekwatnego świata wartości lub jest on bardzo surowy, co powoduje zanik empatii,a w konsekwencji może prowadzić do stanów psychopatycznych;
  • adolescent nie wchodzi w fazę kryzysu, nie przechodzi do kryzysu psychicznego; powoduje to, że nie dojrzewa, następuje ograniczenie rozwoju i twórczości.

Powyższe sytuacje dają zasadność dla podjęcia działań psychoterapeutycznych i psychiatrycznych.

Diagnoza adolescentów


W pracy z nastolatkami spotykam się z różnymi powodami, dla których zgłaszają się na psychoterapię. Często sami nastolatkowie i ich rodzice zauważają wahania nastroju, trudne emocje do opanowania, trudności w nawiązywaniu relacji, w tym też relacji intymnych, czy odrzucenie przez rówieśników, depresje, myśli i próby samobójcze, trudności szkolne związane ze stresem i samooceną, sytuacja rodzinna, zdrowotna i coraz częściej pojawiające się zaburzenia jedzenia. Stawiając diagnozę, należy odpowiedzieć na pytanie, z jakim typem rozwojowych dylematów ma się do czynienia, biorąc pod uwagę wiek pacjenta. Gdzie leży źródło trudności, czy jest to w obszarze ja - ja (sądy na swój temat, przekonania o sobie), ja - dorośli, ja - rówieśnicy, ja - szkoła (stosunek do obowiązków, zadań, itp.). Należy szukać odpowiedzi, dlaczego nastolatek prezentuje taki obraz zaburzeń? Skąd się biorą u nastolatka takie a nie inne rozwiązania obronne, czy są adaptacyjne? Jaką rolę pełnią czynniki biologiczne, środowiskowe, psychologiczne?

Rozumienie trudności pacjenta zależne jest od teorii, jaką posługuje się terapeuta. Ja pracuję w podejściu psychodynamicznym, opieram się na teorii relacji z obiektem, której propagatorem jest O. Kernberg. W uproszczeniu mówi ona, że pacjent nawiązuje relację z terapeutą, w trakcie której odzwierciedlają się nieświadome wzorce relacji z pierwotnymi obiektami. Terapeuta pracuje w oparciu o to, co dzieje się w relacji na podstawie rozumienia przeniesienia i przeciwprzeniesienia. Zadaniem psychoterapii nastolatków jest wzmocnienie funkcji "ego" poprzez zadawanie pytań i zachęcanie do mentalizacji, pomoc w rozumieniu stanów emocjonalnych oraz dopytywanie, jak odbiera komentarze terapeuty, zachęcanie do wyrażania swojego zdania, gdy jest odmienne od zdania terapeuty.

Diagnoza, jaką proponuje O. Kernberg, jest wywiadem strukturalnym STIPO. To narzędzie pozwalające zbadać, jaki stopień organizacji osobowości ma pacjent. Trwają prace nad adaptacją narzędzia w Polsce. Można zapoznać się z pełną wersją narzędzia na www.borderlinedisorders.com. Użycie narzędzia pomaga ocenić, w którym kierunku kształtuje się osobowość nastolatka. Chcąc to uczynić, korzystam z niektórych elementów powyższego wywiadu. Interesuje mnie, jaki obraz siebie i znaczących innych prezentuje nastolatek, jak radzi sobie z impulsami, w tym również ze swoją seksualnością, czy inwestuje w naukę i w hobby. Przeprowadzając wywiad strukturalny nastolatków, biorę pod uwagę procesy rozwojowe, w jakich znajduje się adolescent. Poniżej opiszę sposób w jaki prowadzę wstępne konsultacje.

Wstęp - okoliczności zgłoszenia się na psychoterapię


Pytam nastolatka, co jest powodem, dla którego przyszedł? Jakie zauważa u siebie trudności? Co się stało, że akurat teraz zdecydował się na przyjście, czy myślał o tym wcześniej? Czyj to był pomysł, żeby przyjść do psychologa? Jakie ma doświadczenie kontaktu z psychologiem, czy takie miał? Jak sobie to wyobrażał (rozmowa o tym pozwala uwolnić lęki i poznać, jakie ma wyobrażenia)? Co chciałby uzyskać, przychodząc na psychoterapię?

Wówczas adolescenci mówią często o symptomach i o innych trudnościach. Są to momenty, w których można przypuszczać, na ile pacjent ma silną motywację do pracy (choć praca nad motywacją do terapii, w niektórych przypadkach jest zadaniem psychoterapii). Adolescent pokazuje, jaki ma wgląd w swoje trudności. Uzyskanie odpowiedzi na powyższe pytania w sposób ciągły, logiczny świadczy o dobrym testowaniu rzeczywistości i pamięci.

Tożsamość


Na tym etapie zadaniem diagnosty jest dokonanie oceny stopnia konsolidacji tożsamości, czyli poczucia "ja" w czasie. W tym miejscu chcę dowiedzieć się od nastolatka, jak spędza wolny czas, jakie ma zainteresowania i jak dużo czasu im poświęca, od jak dawna posiada zainteresowania. Czy sprawiają jemu przyjemność? Jeśli zdarza się, że zmienia je często, to jak myśli, dlaczego tak się dzieje. Jak wygląda jego sytuacja edukacyjna? Jakie ma plany na przyszłość?

Obraz siebie


Proszę nastolatka, aby opisał siebie, żebym mogła wyobrazić sobie, jaki jest i jakie życie prowadzi. Gdy nastolatek odpowiada, że nie wie, co powiedzieć, co konkretnie chciałabym wiedzieć, nie chcąc narzucać jemu struktury odpowiedzi, mówię: Czasem, gdy otwierasz książkę, pisarz opisuje bohatera, tak, żeby można było go poznać, wczuć się w jego sytuację, wyobrazić sobie, jaki jest i jakie życie prowadzi. Odpowiedź, jaką pacjent formułuje, zmusza do autorefleksji, pozwala pochylić się nad własnymi uczuciami, nastolatek dokonuje oglądu, jak wygląda jego życie koleżeńskie, hobby, plany na przyszłość. Gdy ma trudności w wykonaniu zadania, proszę o wymienienie trzech cech, które w sobie ceni z przykładami i trzech cech, których w sobie nie lubi i dlaczego. Czasem prośba o wymienienie swoich cech, która z zasady pokazuje, jak wygląda ambiwalencja w postrzeganiu siebie i innych, pomaga nastolatkowi z czasem w szerszym opisaniu siebie.

Obraz innych znaczących osób spoza rodziny


Adolescent jest proszony o opisanie ważnych osób spoza rodziny, tak, żebym mogła mieć ich żywy obraz, podobnie jak opisywał siebie. Dopytuję, jak długo trwa relacja? Czy czuje, że jest wzajemna? Jak myśli, dlaczego przyjaźni się z tą osobą? Czy w tej relacji były momenty kłótni? Jak radzi sobie ze złością na przyjaciela? Jak radzi sobie, gdy bliska jemu osoba, nie ma czasu albo przyjaźni się jeszcze z innymi osobami? Czy przeżywa wykluczenie? A może chciałby mieć przyjaciela na wyłączność?

Jest to moment, w którym pytam o to, czy osoba była w związku i żeby opisała mi tą relację. Gdy nie ma związków, dociekam, dlaczego i czy chciałaby? Czy kiedyś zakochała się lub ktoś bardziej podobał się?

Często w tych momentach nastolatkowie opisują swój stosunek do ciała i do seksualności. Ważna jest rozmowa o inicjacji seksualnej, masturbacji. Choć bywa to krępujące dla nastolatka, okazuje się niejednokrotnie, że terapeuta jest pierwszym dorosłym poruszającym te kwestie, dając sygnał, że nie infantylizuje nastolatka.

Obraz rodziców, rodzeństwa i innych znaczących osób z rodziny


Podobnie jak wcześniej proszę o opis rodziców. Dopytuję się o wspólnie spędzony czas. O stosunek emocjonalny do rodziców, rodzeństwa. Czy kłóci się z rodzicami, z rodzeństwem i o co? Jak wówczas reagują? Jakie cechy ceni w rodzicach, a jakie cechy ich jego denerwują? Jaką parą są wg nastolatka rodzice?

Agresja


Pytania dotyczące agresji i autoagresji:
  • Czy samookaleczasz się lub robiłeś to w przeszłości? Proszę o opisanie, jak to wyglądało (czym, jak długo?). Czy zadajesz sobie w inny sposób ból, np. silnie się drapiąc? Co myślisz na temat tego, co sobie robisz? Jaki masz pomysł, czemu to robisz?
  • Czy miałeś próby samobójcze? Opisz je proszę.
  • Czy zdarza Ci się niekontrolowanie wybuchnąć złością? W jakich sytuacjach? Co potem przeżywasz?
  • Czy zdarzyło Ci się kiedyś kogoś pobić? W jakich to było okolicznościach?

W trakcie konsultacji pytam o pobyty w szpitalu lub o choroby. Na koniec pytam, czy jest coś istotnego, o czym powinnam wiedzieć, a nie zapytałam?

Podsumowanie


Powyższa metoda diagnozy jest wymagająca dla nastolatków, a od diagnosty wymaga wprawy. Jednak moje doświadczenie w trakcie rozmowy pokazuje, że adolescenci potrafią bardzo się zaangażować. Nastolatkowie doświadczają wtedy zainteresowania się nimi. Metoda STIPO jest elastyczna, pozwala na uzyskanie wielu informacji już na wczesnym etapie. Często nastolatkowie sami opowiadają o ważnych aspektach swojego funkcjonowania. Z mojej perspektywy STIPO pozwala kłaść podwaliny ku dobrej relacji terapeutycznej. Po fazie konsultacji pytam ponownie nastolatka, czy po tych kilku spotkaniach ma poczucie, czy są jeszcze trudności oprócz tych wspomnianych na początku, nad którymi chciałby popracować. Omawiamy wspólnie cele psychoterapii, sposób prowadzenia psychoterapii i jej zasady.

Kluczowym zadaniem diagnozy jest rozpoznanie, jak kształtuje się tożsamość, czy dąży ku skonsolidowaniu. Wówczas widoczne są dojrzałe mechanizmy radzenia sobie z kryzysem, oparte na wyparciu, czy tożsamość jest raczej rozproszona i wybiera mechanizmy oparte na rozszczepieniu. Mechanizmy obronne są sposobem radzenia sobie z lękiem wynikającym z wewnętrznego konfliktu. Osoby z niewłaściwie ukształtowaną osobowością mają poważne trudności w integracji sprzecznych emocji i w ich przeżyciu np. złości i miłości w relacji, stąd obiekt idealizowany szybko staje się dewaluowany. Nierzadko te wewnętrzne konflikty są źródłem niekontrolowanych impulsów rozgrywanych w działaniu, również objawiające się w zachowaniach przestępczych. Opis siebie i znaczących innych jest powierzchowny, sprzeczny. Występują poważne deficyty w nawiązywaniu relacji, są one nieliczne, oparte na własnych korzyściach lub nie występują.

Osoba o właściwie rozwijającej się osobowości ma spójne poczucie siebie, i własnego "ja". Nastolatek dążący do wybudowania spójnego poczucia siebie, będzie opisywał siebie i innych wielowymiarowo, może mówić przy tym, że nie wie, jaki jest i to może odzwierciedlać się w dylemacie poszukiwania siebie. Będzie angażował się w zainteresowania, posiadał hobby, plany na przyszłość lub chciał je posiadać. Często ma też pragnienie, żeby jego działania i pasje były zbieżne z posiadanymi przez kolegów. Adolescenci zdrowsi budują związki z rówieśnikami bardziej satysfakcjonujące, długotrwałe, próbując wchodzić również w związki intymne. Poszukują swoich wartości, dyskutując z tym, co przekazali im rodzice, aż w końcu stworzą własny zindywidualizowany system, któremu podwaliny dały wartości przekazane przez rodziców.



    Autorka jest psychologiem, psychoterapeutką psychodynamiczną, absolwentką Szkoły Psychoterapii oraz Studium Socjoterapii i Psychoterapii młodzieży w Krakowskim Centrum Psychodynamicznym, Studium Terapii Uzależnień w Polsko-Niemieckim Instytucie w Broku. Pracuje jako psycholog i psychoterapeutka z młodzieżą i dorosłymi.



Bibliografia


  • E. Caligor, O. Kernberg, Psychoterapia psychodynamiczna patologii osobowości leczenie self i funkcjonowania interpersonalnego, Kraków 2019
  • S. Briggs, Praca z nastolatkami i młodymi dorosłymi. Współczesne podejście psychodynamiczne, wyd. Ingenium, Warszawa 2017
  • A. Freud, Ego i Mechanizmy obronne, PWN, Warszawa 2012
  • P. Halkiewicz, Możliwości zastosowania terapii skoncentrowanej na przeniesieniu (TFP-A) u adolescentów z problematyką narcystyczną - rozważania teoretyczne i opisy przypadków w Psychoterapia Psychodynamiczna w Polsce 2018/5
  • F.E. Yeomans, J. Clarkin, O. Kernberg, Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu w leczeniu zaburzeń osobowości borderline. Podręcznik kliniczny, wyd. Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej, Kraków 2015
  • M. Wilk, Diagnoza w socjoterapii. Ujęcie psychodynamiczne, GWP 2014




Opublikowano: 2022-05-17



Oceń artykuł:


Ten artykuł nie ma jeszcze żadnych komentarzy. Skomentuj artykuł