Reklamy
Artykuł
Sławomir Murawiec
Jednoczesna interpretacja psychologiczna i biologiczna w trakcie psychoterapii połączonej z farmakoterapią - przykład kliniczny
Sytuacja, w której pacjenci uczestniczą w psychoterapii przyjmując jednocześnie leki psychotropowe, jest obecnie, jak się wydaje, bardzo częsta. Jednak wiedza o "miejscu" leków w psychoterapii, wzajemnym oddziaływaniu obu tych metod leczniczych nie jest jeszcze szeroko znana, ani dostatecznie opisana. Prezentowany poniżej opis przypadku jest w istocie opisem próby rozumowania na ten temat. Oraz próbą rozumienia tego, co dzieje się z pacjentem w kilku kontekstach jednocześnie. Jest to próba interpretacji - równoległej i wzajemnie powiązanej - psychologicznych i biologicznych mechanizmów i zachowań pacjenta. Jest to także interesującą próba pokazania, jak wszystkie wymiary tego, co dzieje się z pacjentem, oddziaływają wzajemnie na siebie. Autorem opisanego przykładu jest W.M. Bernstein [1]. Opis znacznie skrócono, celem wyodrębnienia zasadniczej linii rozumowania.
W.M. Bernstein jest jednym z pierwszych psychologów w Stanach Zjednoczonych, który uzyskał licencję na przepisywanie leków psychotropowych. W książce "A Basic theory of neuropsychonalysis" opisuje on przypadek pacjenta, pana K. cierpiącego z powodu lęku, objawów depresyjnych i zaburzeń psychosomatycznych. W trakcie terapii przyjmował on escitalopram 10 mg na dobę.
Opis przypadku dokonany przez Bernsteina dotyczy sytuacji, w której pacjent skarżył się na intensywny ból w trakcie gry w squosha?a. Jego lekarz zabronił mu gry do czasu poprawy i zakończenia rehabilitacji. Pacjent uskarżał się także na obsesyjne myśli na temat kontuzjowanego ramienia, obawiał się, że inne osoby nie będą chciały z nim rozmawiać, jeśli nie będzie chciał z nimi grać.
W trakcie kolejnej sesji pacjent poinformował, że zapomniał o przyjmowaniu escitalopramu. Rano budził się z lękiem (paniką). Opowiedział także o sytuacji, jaka miała miejsce w klubie squosh?a. W skrócie: do klubu przychodziła osoba, "którą wszyscy nienawidzili", według jego opisu - nikczemna i agresywna, a jednocześnie bedąca bardzo dobrym graczem. Pacjent podjął wyzwanie, zagrał z tą osobą i wygrał. Następnego dnia pojawił się u niego okropny ból ramienia. Ból był bardziej nasilony niż poprzednio i powodował, że pacjent martwił się nim przez cały czas.
Tak więc pacjent: przestał przyjmować leki, zaczął odczuwać poranne objawy afektywne, zignorował poradę lekarza i "wywołał" u siebie ból, lęk i obsesyjne myślenie.
Nieprzyjemna, sadystyczna osoba klubie squash?a wywołała u pacjenta nieświadome skojarzenia ze starszym bratem, który zachowywał się sadystycznie wobec niego. Rozwinął więc przeniesienie uczuć z brata, na osobę obecną w jego teraźniejszości. Pacjent poczuł się "jak szeryf", który musi w imieniu "miasteczka" (klubu squosha?a) pokonać "nikczemnika". Pomimo ostrzeżeń płynących z własnego ciała i od lekarza podjął walkę, wygrał, ale sam doznał uszczerbku.
Zagranie meczu miało miejsce w kontekście jego aspiracji bycia bohaterem, który "używa agresji w służbie prawa i moralności", aby uratować ludzi. Historia jego relacji z bratem nadal kształtowała jego życie. Ponieważ w dzieciństwie pacjent nie mógł pokonać silniejszego brata, wytworzył w sobie fantazję, że może podjąć walkę tylko w dobrych celach, w społecznie akceptowalnych kontekstach. W swojej wewnętrznej fantazji pacjent był bohaterem, który używa agresji wyłącznie dla dobrych celów, np. przerywając bójki pomiędzy innymi (obraz "ja-idealnego").
W dalszym ciągu interpretacji Bernstein przywołuje zjawisko błędnej atrybucji wzbudzenia. Istota tego zjawiska jest błędne przypisanie (atrybucja) swojego stanu wzbudzenia emocjonalnego - pobudzenie zależne od czynnika X jest przypisywane czynnikowi Y. Osoba wzbudzona jakimś przeżyciem, napotykając kolejną sytuację, przypisuje to wzbudzenie tej kolejnej sytuacji. Pacjent subiektywnie uważał, że jego nienawistne myśli i uczucia były wzbudzane przez "złą" osobę w klubie. W rzeczywistości jednak zachowania tej osoby aktywowały mniej lub bardziej automatyczne i nieświadome nastawienia związane z bratem. Tak więc uczucia pacjenta były przenoszone z dawnego obiektu (brata) na obecny ("nikczemnika" w klubie).
Aktywowało to także jego własny koncept samego siebie jako "szeryfa ratującego miasto", jego "ja-idealne". Jego tendencja do działania "jak szeryf" była zwiększona, ponieważ błędnie przypisywał swoje uczucia, swojewzbudzenie, temu nowemu obiektowi. "Zły" członek klubu był bardziej zły w jego oczach, niż był w istocie. Jego uczucia, myśli i zachowania nie były w tym momencie właściwie regulowane, ich regulacja była zakłócona przez błędną atrybucję wzbudzenia, czyli inaczej przeniesienie. Spowodowało to wystąpienie nadmiarowej reakcji i rozegranie meczu.
Bernstein opisze, że biologia w sytuacji w jakiej znalazł się pacjent "pracowała przeciwko niemu". Przypomina on, że pacjent właśnie w tym okresie odstawił escitalopram.
Escitalopram jest lekiem, który zwiększa neuroprzekaźnictwo serotoniny. Serotonina z kolej hamuje przekaźnictwo dopaminy. Oba te systemy przekaźników w mózgu są od siebie wzajemnie zależne. Odstawiając lek, pacjent zadziałał więc na dwa własne systemy neuroprzekażników - zmniejszył przekaźnictwo serotoniny, ale jednocześnie zwiększył dopaminy.
Bernstein pisze w tym kontekście, że pacjent musiał ponieść konsekwencje zwiększenia nasilenia tych funkcji, które są regulowane przez dopaminę - zwiększył sobie nasilenie doznawania wrażeń, instynktów, koncepcji, oczekiwań i zachowań regulowanych przez ten neuroprzekaźnik. W tych warunkach neurochemicznych nie mógł on się praktycznie oprzeć chęci rozegrania meczu i odreagowania swoich emocji w przeniesieniu.
Leki z grupy SSRI jak escitalopram często powodują pewne objawy uboczne w sferze emocjonalnej - "spłaszczenie" emocjonalne, mniejszą siłę i zakres przeżywania emocji, wrażenie "owinięcia w watę". Pacjenci mówią niekiedy, że "lek wyciął mi górę i dół przeżyć". Zdaniem Bernsteina, przyczyną tego jest zmniejszenie poziomu dopaminy. Dopamina jest neuroprzekaźnikiem związanym z poszukiwaniem nowości, wyławianiem znaczących sygnałów z otoczenia, przyjemnością, motywacją i oczekiwaniem nagrody (np. w seksie, polowaniu, walce, grze, używaniu niektórych narkotyków). Neurony dopaminowe mają receptory dla serotoniny, a zwiększenie poziomu serotoniny powoduje ograniczenie przekaźnictwa dopaminy. To sprawia, że osoba leczona SSRI może mieć większe trudności do cieszenia się przyjemnościami i oczekiwaniem na spodziewane przyjemności.
Zdaniem Bernsteina, pacjent podjął nieświadomą decyzję o przerwaniu przyjmowania escitalopramu, ponieważ odczuwał zmniejszenie nasilenia oczekiwanej przyjemności związanej z użyciem agresji w sporcie i innych dziedzinach. Nie miało to charakteru w pełni intencjonalnego działania, chociaż odczuwał to zjawisko subiektywnie. W efekcie postawił sam siebie w całkiem nowej sytuacji.
Zwiększenie poziomu dopaminy zwiększyło jego możliwość oczekiwania nagrody (przyjemności), a zahamowało tendencje unikowe. W sytuacji, gdy aktywowane zostało przeniesienie uczuć z sadystycznej relacji z bratem na "nikczemną" osobę w klubie - zareagował. Przypisał całe swoje pobudzenie (związane z odstawieniem leku i z przeniesieniem emocji z przyszłości) nowemu obiektowi (osobie w klubie). W nowej sytuacji równowaga pomiędzy przyciąganiem-unikaniem przemieściła się na stronę przyciągania, aktywności, motywacji. Pacjent rzucił wyzwanie do walki, nie zważając na swój stan. Następnego dnia równowaga przesunęła się powrotem w kierunku bólu, samo-karania i wyrzutów sumienia.
Bernstein przedstawia następujący schemat kolejności wydarzeń:
Ciekawym elementem przytoczonego powyżej opisu jest próba dokonania interpretacji jednocześnie na wielu poziomach - tego, co dzieje się na poziomie nieświadomości i przeniesienia oraz tego, co dzieje się na poziomie biologii, z uwzględnieniem wzajemnego wpływu, przenikania się tych poziomów. Taki sposób rozumowania bardzo poszerza możliwości rozumienia tego, co dzieje się z pacjentem. Daje także możliwość wyciągania wniosków co do dalszego postępowania.
W interpretacjach psychologicznych możemy odwoływać się do różnych koncepcji, np. psychodynamicznych (i szkół w ich obrębie) lub poznawczych. Co ciekawe - podobnie jest w biologii. Interpretacja biologiczna opisanej sytuacji odwołuje się do aktywności neuroprzekaźników, serotoniny i dopaminy. Ale równie dobrze można byłoby próbować opisać tą sytuację w innym, biologicznym kontekście, np. wpływu leków na przetwarzanie informacji o znaczeniu emocjonalnym. Taką linię interpretacji przyjęto we własnej, opublikowanej pracy [2]. Interesujące jest, że interpretacje biologiczne mogą być także alternatywne, pochodzić z różnego poziomu i dotyczyć różnych kontekstów, tak jak to jest w psychoterapii.
Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu
Opis przypadku
W.M. Bernstein jest jednym z pierwszych psychologów w Stanach Zjednoczonych, który uzyskał licencję na przepisywanie leków psychotropowych. W książce "A Basic theory of neuropsychonalysis" opisuje on przypadek pacjenta, pana K. cierpiącego z powodu lęku, objawów depresyjnych i zaburzeń psychosomatycznych. W trakcie terapii przyjmował on escitalopram 10 mg na dobę.
Opis przypadku dokonany przez Bernsteina dotyczy sytuacji, w której pacjent skarżył się na intensywny ból w trakcie gry w squosha?a. Jego lekarz zabronił mu gry do czasu poprawy i zakończenia rehabilitacji. Pacjent uskarżał się także na obsesyjne myśli na temat kontuzjowanego ramienia, obawiał się, że inne osoby nie będą chciały z nim rozmawiać, jeśli nie będzie chciał z nimi grać.
W trakcie kolejnej sesji pacjent poinformował, że zapomniał o przyjmowaniu escitalopramu. Rano budził się z lękiem (paniką). Opowiedział także o sytuacji, jaka miała miejsce w klubie squosh?a. W skrócie: do klubu przychodziła osoba, "którą wszyscy nienawidzili", według jego opisu - nikczemna i agresywna, a jednocześnie bedąca bardzo dobrym graczem. Pacjent podjął wyzwanie, zagrał z tą osobą i wygrał. Następnego dnia pojawił się u niego okropny ból ramienia. Ból był bardziej nasilony niż poprzednio i powodował, że pacjent martwił się nim przez cały czas.
Tak więc pacjent: przestał przyjmować leki, zaczął odczuwać poranne objawy afektywne, zignorował poradę lekarza i "wywołał" u siebie ból, lęk i obsesyjne myślenie.
Interpretacja
Nieprzyjemna, sadystyczna osoba klubie squash?a wywołała u pacjenta nieświadome skojarzenia ze starszym bratem, który zachowywał się sadystycznie wobec niego. Rozwinął więc przeniesienie uczuć z brata, na osobę obecną w jego teraźniejszości. Pacjent poczuł się "jak szeryf", który musi w imieniu "miasteczka" (klubu squosha?a) pokonać "nikczemnika". Pomimo ostrzeżeń płynących z własnego ciała i od lekarza podjął walkę, wygrał, ale sam doznał uszczerbku.
Zagranie meczu miało miejsce w kontekście jego aspiracji bycia bohaterem, który "używa agresji w służbie prawa i moralności", aby uratować ludzi. Historia jego relacji z bratem nadal kształtowała jego życie. Ponieważ w dzieciństwie pacjent nie mógł pokonać silniejszego brata, wytworzył w sobie fantazję, że może podjąć walkę tylko w dobrych celach, w społecznie akceptowalnych kontekstach. W swojej wewnętrznej fantazji pacjent był bohaterem, który używa agresji wyłącznie dla dobrych celów, np. przerywając bójki pomiędzy innymi (obraz "ja-idealnego").
W dalszym ciągu interpretacji Bernstein przywołuje zjawisko błędnej atrybucji wzbudzenia. Istota tego zjawiska jest błędne przypisanie (atrybucja) swojego stanu wzbudzenia emocjonalnego - pobudzenie zależne od czynnika X jest przypisywane czynnikowi Y. Osoba wzbudzona jakimś przeżyciem, napotykając kolejną sytuację, przypisuje to wzbudzenie tej kolejnej sytuacji. Pacjent subiektywnie uważał, że jego nienawistne myśli i uczucia były wzbudzane przez "złą" osobę w klubie. W rzeczywistości jednak zachowania tej osoby aktywowały mniej lub bardziej automatyczne i nieświadome nastawienia związane z bratem. Tak więc uczucia pacjenta były przenoszone z dawnego obiektu (brata) na obecny ("nikczemnika" w klubie).
Aktywowało to także jego własny koncept samego siebie jako "szeryfa ratującego miasto", jego "ja-idealne". Jego tendencja do działania "jak szeryf" była zwiększona, ponieważ błędnie przypisywał swoje uczucia, swojewzbudzenie, temu nowemu obiektowi. "Zły" członek klubu był bardziej zły w jego oczach, niż był w istocie. Jego uczucia, myśli i zachowania nie były w tym momencie właściwie regulowane, ich regulacja była zakłócona przez błędną atrybucję wzbudzenia, czyli inaczej przeniesienie. Spowodowało to wystąpienie nadmiarowej reakcji i rozegranie meczu.
Interpretacja w kontekście leku
Bernstein opisze, że biologia w sytuacji w jakiej znalazł się pacjent "pracowała przeciwko niemu". Przypomina on, że pacjent właśnie w tym okresie odstawił escitalopram.
Escitalopram jest lekiem, który zwiększa neuroprzekaźnictwo serotoniny. Serotonina z kolej hamuje przekaźnictwo dopaminy. Oba te systemy przekaźników w mózgu są od siebie wzajemnie zależne. Odstawiając lek, pacjent zadziałał więc na dwa własne systemy neuroprzekażników - zmniejszył przekaźnictwo serotoniny, ale jednocześnie zwiększył dopaminy.
Bernstein pisze w tym kontekście, że pacjent musiał ponieść konsekwencje zwiększenia nasilenia tych funkcji, które są regulowane przez dopaminę - zwiększył sobie nasilenie doznawania wrażeń, instynktów, koncepcji, oczekiwań i zachowań regulowanych przez ten neuroprzekaźnik. W tych warunkach neurochemicznych nie mógł on się praktycznie oprzeć chęci rozegrania meczu i odreagowania swoich emocji w przeniesieniu.
Leki z grupy SSRI jak escitalopram często powodują pewne objawy uboczne w sferze emocjonalnej - "spłaszczenie" emocjonalne, mniejszą siłę i zakres przeżywania emocji, wrażenie "owinięcia w watę". Pacjenci mówią niekiedy, że "lek wyciął mi górę i dół przeżyć". Zdaniem Bernsteina, przyczyną tego jest zmniejszenie poziomu dopaminy. Dopamina jest neuroprzekaźnikiem związanym z poszukiwaniem nowości, wyławianiem znaczących sygnałów z otoczenia, przyjemnością, motywacją i oczekiwaniem nagrody (np. w seksie, polowaniu, walce, grze, używaniu niektórych narkotyków). Neurony dopaminowe mają receptory dla serotoniny, a zwiększenie poziomu serotoniny powoduje ograniczenie przekaźnictwa dopaminy. To sprawia, że osoba leczona SSRI może mieć większe trudności do cieszenia się przyjemnościami i oczekiwaniem na spodziewane przyjemności.
Zdaniem Bernsteina, pacjent podjął nieświadomą decyzję o przerwaniu przyjmowania escitalopramu, ponieważ odczuwał zmniejszenie nasilenia oczekiwanej przyjemności związanej z użyciem agresji w sporcie i innych dziedzinach. Nie miało to charakteru w pełni intencjonalnego działania, chociaż odczuwał to zjawisko subiektywnie. W efekcie postawił sam siebie w całkiem nowej sytuacji.
Zwiększenie poziomu dopaminy zwiększyło jego możliwość oczekiwania nagrody (przyjemności), a zahamowało tendencje unikowe. W sytuacji, gdy aktywowane zostało przeniesienie uczuć z sadystycznej relacji z bratem na "nikczemną" osobę w klubie - zareagował. Przypisał całe swoje pobudzenie (związane z odstawieniem leku i z przeniesieniem emocji z przyszłości) nowemu obiektowi (osobie w klubie). W nowej sytuacji równowaga pomiędzy przyciąganiem-unikaniem przemieściła się na stronę przyciągania, aktywności, motywacji. Pacjent rzucił wyzwanie do walki, nie zważając na swój stan. Następnego dnia równowaga przesunęła się powrotem w kierunku bólu, samo-karania i wyrzutów sumienia.
Bernstein przedstawia następujący schemat kolejności wydarzeń:
- zapomnienie przyjęcia leku SSRI
- odhamowanie wydzielania dopaminy
- zwiększenie przyjemności związanej z obrazem "ja-idealnego" jako bohaterem
- jednoczesna aktywacja przeniesienia z relacji z sadystycznym bratem
- błędna atrybucja pobudzenia
- aktywowanie w działaniu obrazu siebie jako bohatera
- natychmiastowa przyjemność
- uszkodzenie ramienia
- ból, lęk, poczucie winy.
Komentarz
Ciekawym elementem przytoczonego powyżej opisu jest próba dokonania interpretacji jednocześnie na wielu poziomach - tego, co dzieje się na poziomie nieświadomości i przeniesienia oraz tego, co dzieje się na poziomie biologii, z uwzględnieniem wzajemnego wpływu, przenikania się tych poziomów. Taki sposób rozumowania bardzo poszerza możliwości rozumienia tego, co dzieje się z pacjentem. Daje także możliwość wyciągania wniosków co do dalszego postępowania.
W interpretacjach psychologicznych możemy odwoływać się do różnych koncepcji, np. psychodynamicznych (i szkół w ich obrębie) lub poznawczych. Co ciekawe - podobnie jest w biologii. Interpretacja biologiczna opisanej sytuacji odwołuje się do aktywności neuroprzekaźników, serotoniny i dopaminy. Ale równie dobrze można byłoby próbować opisać tą sytuację w innym, biologicznym kontekście, np. wpływu leków na przetwarzanie informacji o znaczeniu emocjonalnym. Taką linię interpretacji przyjęto we własnej, opublikowanej pracy [2]. Interesujące jest, że interpretacje biologiczne mogą być także alternatywne, pochodzić z różnego poziomu i dotyczyć różnych kontekstów, tak jak to jest w psychoterapii.
- Autor jest lekarzem-psychiatrą, doktorem nauk medycznych. Pracuje w Centrum Zdrowia Psychicznego Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Więcej informacji na temat związków pomiędzy czynnikami biologicznymi i psychologicznymi można znaleźć na stronie Polskiej Grupy Badawczej Neuropsychoanalizy.
Przypisy
- Bernstein W.M.: A Basic theory of neuropsychoanalysis. Karnac Book, 2011.
- Murawiec S.: Zmiana psychiczna związana z wprowadzeniem leku przeciwdepresyjnego w trakcie trwania psychoterapii - opis przypadku. Psychoterapia, 2011, 2(157): 59.
Opublikowano: 2011-11-17
Zobacz komentarze do tego artykułu
- Autor: impresja Data: 2011-11-26, 17:14:48 Odpowiedz
Zrozumiałam,że leki są potrzebne,bo przetwarzają informacje o znaczeniu emocjonalnym.Zjawiskowe to jest jak sądzę i pozwala polubić leki skuteczne dla zdrowia.
Dziękuję za artykuł.... Czytaj dalej