Artykuł

Andrzej Lipczyński

Andrzej Lipczyński

Zaburzenia osobowości w uzależnieniu od alkoholu


    Postawienie dobrej diagnozy osobowości pozwala na opracowanie osobistego planu terapii, ale także na odpowiedniego sposobu realizacji tego planu. Najczęściej spotykanymi zaburzeniami osobowości to: osobowość impulsywne i borderline. Osoby z tego typu zaburzeniami osobowości stwarzają dużo problemów terapeutycznych.

Wprowadzenie


Osobowość bywa definiowana w rozmaity sposób – jako szczególna formacja takich procesów psychicznych i funkcjonalnych, które integrują całość funkcjonowania człowieka. Jako konstrukt teoretyczny odnosi się do ogólnych właściwości człowieka, a mianowicie do jego zachowań, postaw, zainteresowań, myślenia, sposobów reagowania. Każdy człowiek posiada pewne cechy stałe, które pozwalają na przewidywanie zachowania, przynajmniej w pewnym stopniu. Szczególny sposób integracji poszczególnych elementów nazywamy strukturą osobowości. Specyficzna integracja elementów osobowości, różnych obszarów jest tym, co najbardziej różnicuje poszczególne osoby i nadaje im niepowtarzalny wymiar.

Osobowość jest więc centralnym systemem integrującym i regulującym zarówno proces przystosowania się do świata zewnętrznego, jak i procesy działające wewnątrz jednostki (jej przeżywanie, funkcje somatyczne), zachodzące niezależnie od środowiska. Można ja rozpatrywać jako system sposobów funkcjonowania w relacji „ja-świat” lub jako strukturę powiązań między różnymi funkcjami psychicznymi, uwarunkowanymi zarówno konstytucjonalnie jak i doświadczeniem jednostki, ale niezależną od tego, co się dzieje aktualnie na zewnątrz. O tym, w jaki sposób człowiek reaguje w relacji ze światem decydują bowiem w większym stopniu takie czynniki jak właściwy dla danej osoby sposób spostrzegania i rozumienia sytuacji, sposób przeżywania, niż obiektywne cechy tej sytuacji. Tak się jednak dzieje, że ten osobisty, indywidualny sposób reagowania na świat zewnętrzny kształtuje się w wyniku doświadczenia uzyskanego w relacji jednostki z otoczeniem. To środowisko zewnętrzne ma właściwości modyfikowania już istniejących sposobów reagowania, a czasami nawet do tworzenia nowych form. W wyniku tego powstają względnie trwałe cechy jednostki. Wiele doniesień z zakresu psychologii i psychiatrii świadczą za tym, że osobowość zmienia się w miarę upływu czasu oraz w wyniku oddziaływania środowiska, czy wskutek psychoterapii. Zmiany te mogą być znaczące i dotyczą nie tylko nasilenia poszczególnych cech, lecz także struktury osobowości.

Wg klasyfikacji ICD-10 przez osobowość rozumie się zespół trwałych wzorców myślenia, odczuwania i zachowania, charakteryzujący indywidualny styl życia i sposób adaptacji jednostki. Jest ona efektem współdziałania czynników konstytucjonalnych, rozwojowych i doświadczeń społecznych. Zaburzenia osobowości natomiast to głęboko zakorzenione i utrwalone wzorce zachowań nieprzystosowawczych.

Specyficzne zaburzenia osobowości


Obowiązująca Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 wymienia kolejno: osobowość paranoiczną, schizoidalną, dysocjalną, chwiejna emocjonalnie, histeryczną, anankastyczną, lękliwą, zależna oraz inne zaburzenia osobowości bliżej nie określone (BNO).

Osobowość dyssocjalna


Osobowość dyssocjalna w innych klasyfikacjach nosi nazwę osobowości amoralnej (nieprawidłowej), antysojalnej, asocjalnej, psychopatycznej oraz socjopatycznej. Charakterystyczną cechą tego rodzaju zaburzeń osobowości jest lekceważący stosunek do zobowiązań społecznych, norm społecznych. Osobowość tę charakteryzuje też niska tolerancja na frustrację i łatwość uruchamiania zachowań agresywnych. Odpowiedzialność za konflikty przerzucana jest na innych. Brak jej poczucia winy i poszanowania norm, zasad współżycia. Często towarzyszy jej niezdolność do tworzenia silnych i względnie trwałych związków z innymi ludźmi. Pogodność i towarzyskość, wrażliwość w gruncie rzeczy sprowadza się do zaspokajania osobistych potrzeb. Cechą tej osobowości jest również to, że nie kontroluje swojego agresywnego, gniewnego zachowania, a jego skutki są nieprzewidywalne. Często dochodzi do konfliktów z prawem. Respektowanie norm etycznych i moralnych przychodzi jej z trudnością, co sprawia, że osoba o tej osobowości staje się uciążliwa dla otoczenia i najbliższych. Nie obce jest jej też fantazjowanie na własny temat, kłamstwa, oszukiwanie i naciąganie innych. Funkcje intelektualne w tej osobowości bywają uszkodzone, natomiast w sferze uczuć, nastroju zmiany są znaczne.

Z wywiadu z reguły wynika, ze osoby z takim zaburzeniem osobowości częściej wchodziły w konflikty z rówieśnikami, wagarowały, uciekały z domu, niszczyły cudzą własność. Miało to miejsce w okresie dorastania, a także w wieku dorosłym. W dorosłym wieku takie osoby wykazywały kłopoty z utrzymaniem pracy łamanie norm społecznych i prawnych, brak dbania o swoje bezpieczeństwo. Kłamstwo i brak planowania nie jest im obce. Mają także trudności w pełnieniu roli rodzica.

Zaburzenia te znacznie częściej występują u mężczyzn niż u kobiet. Osoby uzależnione od alkoholu w większości (ok. 40-50%) wykazują właśnie zaburzenia asocjalne i antysocjalne. Osoby o takiej osobowości częściej niż inne sięgają po środki zmieniające nastrój i znacznie łatwiej dochodzi u nich do uzależnienia. Jeżeli już dochodzi do uzależnienia, to osoby z takim zaburzeniem osobowości rzadko zgłaszają się same po pomoc. Jeśli już, to raczej w celu uniknięcia grożących konsekwencji. W terapii przyjmują postawę jawnej walki lub pozornego poddaństwa, uległości. Ci pierwsi nie akceptują kontraktu terapeutycznego, łamią regulamin placówki odwykowej, a ich prowokacyjne zachowanie sprawia, że dochodzi do przerwania terapii i przedterminowego wypisania dyscyplinarnego. W grupie pozostałych pacjentów mogą pełnić rolę nieformalnego lidera. Druga grupę osób z zaburzeniami osobowości tego typu przyjmuje postawę pozornie współpracującą. Podejmują wprawdzie współpracę w terapii, ale tylko pozornie. Unikają konfrontacji ze swoimi problemami. Usiłują wejść w bliższy kontakt z terapeutami, poszukują sojuszników. Starają się znaleźć sobie inne zajęcia na rzecz oddziału, aby tylko uniknąć pracy nad sobą. Pacjenci uzależnieni od alkoholu z osobowością dyssocjalną dość często unikają rozmów o na temat swojego uzależnienia, konsekwencji picia, stosując całą gamę mechanizmów obronnych (mechanizmów iluzji i zaprzeczania). Pacjenci z takimi zaburzeniami osobowości sprawiają poważne kłopoty zespołowi terapeutycznemu. Nie powoduje to jednak zaniechania prowadzenia terapii. Wymagany jest jednak szczególny tryb postępowania. Konsekwencja i konfrontacja to ważne elementy postępowania. Należy pamiętać, że porzucanie terapii wynika z ich trudności w realizowaniu długoterminowego działania, kierowanie się dążeniem do natychmiastowej gratyfikacji potrzeb, a także braku wielu umiejętności potrzebnych do konstruktywnego funkcjonowania.

Osobowość chwiejna (niestała) emocjonalnie


Osobowość chwiejna (niestała) emocjonalnie to przede wszystkim z tendencjami do zachowań impulsywnych i nieliczenia się z następstwami tych zachowań. Wahania nastroju są u niej duże, nieprzewidywalne i nie zależą od okoliczności. W tym zaburzeniu osobowości wyróżnia się typ impulsywny, charakteryzujący się brakiem stałości emocjonalnej i kontroli popędów. Na ogół osoby z taka osobowością mają skłonności do gniewu i ekspresji wrogości. Ich nastrój ulega znacznym wahaniom.

Drugi typ zaburzeń osobowości to typ borderline (pograniczny), w którym impulsywności i upośledzonej kontroli popędów towarzyszą zaburzenia obrazu siebie, tożsamości, odrębności, celów oraz preferencji. Osoby takie wchodzą dość intensywnie w związki międzyludzkie, ale są one niestałe i opierają się na ogół na manipulacji otoczeniem. Zaburzenia afektu mają charakter depresji lub wybuchów gniewu. Ponadto wykazują zaburzenia myślenia, pustkę wewnętrzną z tendencjami autodestrukcyjnymi (samookaleczenia, próby samobójcze). Cechy te ujawniają się we wczesnej młodości i w różnych sytuacjach. Ze względu na duże zawiłości trudno jest opisać to zaburzenie, a tym bardziej zdiagnozować, ponieważ trudno czasami je odróżnić od zmian organicznych centralnego układu nerwowego, nerwic, psychoz oraz
zaburzeń nastroju innych zaburzeń osobowości. W diagnozie różnicowej należy wziąć pod uwagę co najmniej 5 z 8-miu objawów, do których należą:

  • impulsywność i nieprzewidywalność zachowań, co najmniej w dwóch szkodliwych obszarach (seks, hazard, alkohol, narkotyki, przejadanie się, samookaleczenia),
  • krótkotrwałe, niestałe związki z ludźmi raczej dla korzyści, manipulowanie innymi,
  • brak stabilności emocjonalnej, wahania nastroju, drażliwość, lęk,
  • wybuchy gniewu bez wyraźnej przyczyny i niemożność opanowania tych uczuć,
  • demonstracje i zachowania samobójcze, samouszkodzenia,
  • zaburzenia tożsamości wyrażającej się niepewnością w obrazie własnej osoby, tożsamością płciową, wyborze długofalowych celów w życiu,
  • stałe uczucie pustki i nudy,
  • rozpaczliwe próby unikania porzucenia, realnego, czy domniemanego.

Z badań wynika, że spora grupa osób około 40% uzależnionych od alkoholu posiada diagnozę stwierdzającą tego typu zaburzenia osobowości. To są dość trudni pacjenci, głównie z powodu zgłaszanych skarg i roszczeń, stosunkowo głęboko przeżywają zmiany nastroju, demonstrują gwałtownie złość i usiłują manipulować personelem. Ważnym momentem w terapii tego typu osób jest ustalenie kontraktu terapeutycznego, aby w każdej chwili można się do niego odwołać. Uniemożliwia to pacjentowi realizowanie pozaterapeutycznych celów. W terapii ważne jest ustalenie granic i konsekwentne ich przestrzeganie. Taka sytuacja jest dla pacjenta tego typu dość trudna i frustrująca, a co za tym idzie, będzie się starał wynajdywać różne problemy, aby utrzymać kontakt z terapeutą.

Osoby z tego typu zaburzeniem osobowości dzielą innych na swoich sojuszników i wrogów przy jednoczesnej zmienności w swoim stosunku do innych. Z uwielbienia do jednej osoby mogą przechodzić do nienawiści. Szczególnie ważne jest, aby tego typu pacjent miał jednego prowadzącego terapeutę, aby zapobiec angażowaniu się wielu osób w problemy pacjenta i uniknąć wykorzystywania ich do własnych spraw. Na sesjach terapeutycznych pacjenci ci unikają rozmów dotyczących ich problemu alkoholowego, przenoszą zainteresowanie na inne sprawy, może mniej ważne w terapii.

Podczas terapii należy szczególnie uwzględnić problemy dotyczące konstruktywnego radzenia sobie z silnymi uczuciami, głównie złością, w powiązaniu z pracą nad głodem alkoholowym.
Ponieważ pacjenci ci mają poważne problemy z własną tożsamością, nie znajdują oparcia w sobie, brak im stabilnych norm i wartości, należy pracować nad budowaniem zewnętrznego oparcia, dostarczaniem struktury i pozytywnych wzorów.

Stan pacjentów z osobowością borderline zwykle pogarsza się przed wypisem; zgłaszają oni wtedy liczne problemy i skargi somatyczne. Związane jest to z lękiem przed rozstaniem z terapeutą. Ważne jest, aby zwiększyć w tym czasie liczbę kontaktów indywidualnych, służących przygotowaniu pacjenta do rozstania. Znamienne jest, że wielu pacjentów przerywa leczenie przed wypisem, próbując jakby uprzedzić terapeutę w rozwiązaniu relacji. Wynika to bezpośrednio z ich utrwalonego lęku przed odrzuceniem. Warto tych pacjentów już na początku terapii przygotowywać na moment wypisu.

W pracy terapeutycznej z pacjentami z rozpoznaniem osobowości borderline szczególnie istotna jest współpraca z psychologiem klinicznym i lekarzem psychiatrą, gdyż zachowania pacjentów i ich sposób przeżywania może przypominać inne schorzenia psychiczne, co stanowi trudność diagnostyczną, a także dlatego, że ich labilność emocjonalna i silne tendencje autodestruktywne znacząco negatywnie wpływają na przebieg i rokowanie procesu terapeutycznego.

Opisane zaburzenia osobowości są najczęściej pojawiającymi się wśród pacjentów uzależnionych od alkoholu, a zatem ich proces terapii będzie przebiegał nieco inaczej i będzie wymagał szczególnego zainteresowania w kolejnym etapie terapii, zwanej terapia pogłębioną.






Bibliografia


  • Jerzy W., Aleksandrowicz, Zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (wg ICD-10. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1998.
  • Dennis C. Daley, Howard Moss, Frances Campbell, Podwójne zaburzenia. Instytut Psychologii Zdrowia i Trzeźwości, Polskie Towarzystwo Psychologiczne.
  • Haroldl. Kapłan, Benjamin J. Sadock: Psychiatria kliniczna.(red) S. Sidorowicz, Warszawa 1999, Wydanie l polskie, Urban & Partner, Wrocław.
  • David L. Rosenhan, Martin E.P. Seligman (1994), Psychopatologia, tom 2, Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa.
  • Marta Ciulkin-Kosiorek, Zaburzenia osobowości typu borderline, a zespól uzależnienia od alkoholu, (w:) Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 2000, nr 3 ( 12).
  • Bożena Smereka-Oniszczenko, Uzależnienie od alkoholu a zaburzenia osobowości, (w) Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 2001, nr 3(18).






Oceń artykuł:


Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu

Zobacz więcej komentarzy