Artykuł

Dominika Łada, Magdalena Gulcz

Podejście poznawczo-behawioralne w leczeniu koszmarów sennych


    Koszmary senne, zarówno jako objaw izolowany, jak i część obrazu bardziej złożonych zaburzeń, są źródłem problemów dla cierpiących na nie osób w wielu obszarach funkcjonowania. Duże sukcesy w leczeniu tego symptomu odnotowali badacze i praktycy stosujący metody terapii poznawczo-behawioralnej (Burgess et al., 2001; Reynolds, 1996). Artykuł prezentuje program leczenia osób cierpiących na koszmary o udowodnionej skuteczności (Burgess et al., 2001).

Koszmary senne, czyli przerażające sny, zwykle o treści związanej z zagrożeniem życia, bezpieczeństwa lub samooceny, mogą się pojawiać w takich zaburzeniach, jak PTSD (Rachman, 2001; Emilien et al., 2000), zespół odstawienny (Burgess et al., 2001) oraz w innych poważnych zaburzeniach psychicznych (ICD-10, 1997). Mogą również stanowić objaw izolowany, ale związany z jakimś konkretnym wydarzeniem (Reynolds, 1996), nasilając się w przypadku silnego lub chronicznego stresu (Burgess et al., 2001). B. Krakow w swoich badaniach (Krakow et al., 1995) odnotował, że 68% uczestników doświadczyło traumy, a 80% wcześniej leczyło się psychiatrycznie lub u psychologa. 40% badanych przeżyło w dzieciństwie jakiś rodzaj molestowania. W literaturze wiąże się częstsze występowanie koszmarów między innymi z nieprawidłowościami w przebiegu fazy REM snu, zaburzeniami oddychania podczas snu (które wiążą się z fragmentacją snu), astmą oraz innymi chorobami dróg oddechowych (Krakow, et al., 2000a; ICD-10, 1997).

Skutki występowania koszmarów dotyczą funkcjonowania emocjonalnego, poznawczego i społecznego jednostki. Są między innymi powodem złego samopoczucia, lęku, zmęczenia, zaburzeń koncentracji oraz wstydu (Burgess et al., 2001; Reynolds, 1996) u osób dotkniętych ich obecnością. Są czynnikiem bardzo pogarszającym jakość życia.

Zaburzenie snu związane z występowaniem koszmarów (nightmare disorder) diagnozuje się, gdy koszmary nie są wyłącznie związane z występowaniem innych zaburzeń psychicznych (np. PTSD), ale pojawiają się niezależnie (International Classification of Sleep Disorders – ICSD), powtarzają się i powodują obudzenie ze snu. Po przebudzeniu dana osoba ma zachowaną prawidłową orientację i pamięta treść przerażającego snu, co jest typowe dla tego zaburzenia. Podobne kryteria rozpoznania tego zaburzenia pod nazwą „koszmary senne” (F51.5) podaje ICD-10 (1997). Koszmary mogą pojawiać się z różną częstotliwością i utrzymywać się miesiące, a nawet lata. Pojawiające się w nich tematy zwykle pozostają takie same lub podobne.

Podstawowym problemem w terapii osób doświadczających koszmarów jest niewiedza na temat możliwości leczenia. Pacjenci uważają zwykle swój problem za trywialny i nie zgłaszają się na profesjonalne leczenie, bojąc się wyśmiania lub konieczności zażywania leków nasennych. Nierzadko również psychologowie czy lekarze pierwszego kontaktu nie wiedzą, jak poradzić sobie z tym zaburzeniem.

Tradycyjne podejście wiąże pojawianie się koszmarów z problemami w rozwiązywaniu konfliktów. Brak jednak badań, które potwierdzałyby tę hipotezę (Krakow et al., 1995).
Zgodnie z modelem poznawczo-behawioralnym, koszmary mogą być skutkiem unikania świadomego myślenia o nieprzyjemnych doświadczeniach czy traumie, braku integracji takich myśli, wspomnień czy ocen z treściami poznawczymi danej osoby. Stąd ważnym elementem terapii jest konfrontacja z tym, czego pacjent się obawia. Inną przyczyną może być poczucie winy lub problemy z przeżywaniem żałoby (Reynolds, 1996).

W psychoterapii tego zaburzenia stosuje się najczęściej podejście poznawczo-behawioralne i psychodynamiczne. W ramach terapii poznawczo-behawioralnej skuteczna okazuje się desensytyzacja stosowana razem z technikami relaksacyjnymi jako metoda zmniejszająca częstotliwość pojawiania się koszmarów (Krakow et al., 1995). Innym poznawczo-behawioralnym sposobem o udowodnionej skuteczności okazał się program opracowany przez M. Burgess i jej współpracowników (1998). Jego podstawowym elementem jest terapia samoekspozycyjna (self-exposure therapy), najczęściej stosowana w leczeniu fobii. Nieco inną procedurę stanowi technika próby wyobrażeniowej (imagery rehearsal technique), której początki w leczeniu koszmarów sięgają 1934 roku (Krakow et al., 1995). Technika polega na zmianie oryginalnej treści snu na bardziej pozytywną i wizualizowaniu wytworzonych w ten sposób obrazów. W programie Burgess et al. (1998) próbę wyobrażeniową stosuje nie jako główną technikę, ale jako pomoc w szybszym osiąganiu pożądanych rezultatów dzięki samoekspozycji.

Program stworzony przez Burgess et al. (1998) powinien być przeprowadzany pod kierunkiem terapeuty, ale istnieje również możliwość jego realizacji w formie autoterapii, pod warunkiem, że pacjent ma zapewnione wsparcie ze strony osób bliskich, co – zdaniem autorów – ułatwia stosowanie programu. Ta druga opcja jest jednakże możliwa tylko wtedy, kiedy koszmary są objawem izolowanym. Jeśli są jednym z symptomów wymienionych wyżej zaburzeń psychicznych, konieczna jest fachowa pomoc psychoterapeutyczna. Dla osób, które cierpią wyłącznie z powodu koszmarów, dostępna jest obszerna broszura w języku angielskim z dokładnymi instrukcjami dotyczącymi każdego etapu i postępowania w przypadku problemów.

Cały program autoterapii składa się z czterech etapów, z których każdy trwa zwykle około czterech tygodni. Schemat ten może jednak ulegać modyfikacjom. Przez pierwsze cztery tygodnie pacjent zapisuje w odpowiednim formularzu datę pojawiania się koszmarów, natężenie towarzyszącego im lęku oraz ich liczbę. Pozwala to określić rzeczywistą skalę problemu i ułatwia śledzenie postępów terapii. Prowadzenie zapisu przypadków pojawiania się koszmarów trwa do końca terapii, przy użyciu podobnych formularzy.

Drugi etap to praca metodą samoekspozycji. Samoekspozycja polega na ponownym przeżywaniu (reliving) treści koszmaru w wyobraźni. Może to powodować silne pogorszenie samopoczucia pacjenta, co jest reakcją o tyle pozytywną, że świadczy o prawidłowym wykonywaniu tego elementu terapii. Szczególne nasilenie negatywnych emocji w tym przypadku można zaobserwować u pacjentów z PTSD. Mimo lęku, pacjent ma świadomość, że może w każdej chwili przerwać ćwiczenie, co daje mu poczucie kontroli (Reynolds, 1996).

Pierwszym zadaniem pacjenta jest jak najbardziej szczegółowe opisanie treści koszmaru w czasie teraźniejszym i osobie pierwszej. Nie można pomijać najbardziej przerażających szczegółów, ponieważ może to przynieść skutek odwrotny od zamierzonego, czyli wzrost natężenia lęku.

Podczas sesji samoekspozycji opis ten jest odczytywany lub odsłuchiwany kilka razy w celu zbudowania odpowiednio wyrazistego wyobrażenia treści koszmaru. W przypadku większej liczby koszmarów należy zacząć od tego, który wiąże się z najmniejszym natężeniem lęku i – kiedy poziom lęku wyraźnie się obniży – przechodzić do pracy nad następnym.

Pomocne na tym etapie jest nagrywanie sesji samoekspozycji na taśmę oraz prowadzenie notatek. Powinny one zawierać datę każdej sesji, czas rozpoczęcia i zakończenia, krótki opis koszmaru, nad którym pacjent pracował podczas sesji (w przypadku większej liczby koszmarów) oraz poziom lęku przeżywanego przed, podczas i po sesji. Każda sesja powinna trwać około godziny.

Jeżeli nastąpiła poprawa, trzeci i czwarty etap polegają wyłącznie na śledzeniu pojawiania się koszmarów. Natomiast jeśli częstotliwość pojawiania się koszmarów i związany z nimi poziom lęku nie zmniejszyły się, zaleca się dalsze przeprowadzanie samoekspozycji (aż do skutku) przy upewnieniu się, że jest to robione prawidłowo. Zazwyczaj główną przyczyną braku poprawy jest skłonność do unikania pracy nad najbardziej nieprzyjemnymi elementami koszmaru.

Innym sposobem poradzenia sobie z brakiem poprawy mimo rzetelnej pracy w czasie sesji jest zmienianie zakończenia lub innych części koszmaru, szczególnie w przypadku nawracających koszmarów związanych z jakimś traumatycznym wydarzeniem. Z badań wynika, że zarówno zmiana zakończenia, jak i wszelkich innych części koszmaru wiąże się z poprawą (Krakow et al., 1995).

Ze względu na to, że koszmary zwykle uniemożliwiają normalny sen, pacjenci powinni otrzymać dodatkowe informacje pozwalające im lepiej zadbać o higienę snu.

W badaniu, gdzie wykorzystano opisaną wyżej procedurę przeprowadzoną korespondencyjnie (Burgess et al., 1998), wykazano wyższą, w porównaniu z grupą kontrolną i grupą stosującą wyłącznie relaksację neuromięśniową, skuteczność w zakresie obniżania częstotliwości i intensywności koszmarów oraz poprawy jakości snu.

Podobną procedurę leczenia koszmarów zastosował w swoich badaniach Krakow wraz ze swoimi współpracownikami (1995). Grupa eksperymentalna, złożona z osób cierpiących na koszmary senne, została poinstruowana podczas jednej, dwu i półgodzinnej sesji, w jaki sposób pracować nad zmianą treści nieprzyjemnego snu. Nowy sen powstał dzięki intencjonalnej zmianie części koszmaru (zależnie od instrukcji: zakończenia bądź jakiegokolwiek innego fragmentu). Najpierw uczestnicy spisywali treść swojego koszmaru, a potem decydowali, w jaki sposób zmienią jego treść. Odbyła się również dyskusja grupowa na ten temat polegająca na dzieleniu się sugestiami dotyczącymi efektywnego zmieniania zawartości koszmaru. Wynikiem dyskusji było stwierdzenie, że nie istnieje jedyny dobry sposób przeprowadzenia zmian. Uczestnicy otrzymali jednak instrukcję, że w przypadku braku poprawy konieczne może się okazać ponowne przeprowadzenie tej procedury. Następnie nowy „sen” miał być odgrywany przez uczestników w wyobraźni przynajmniej raz dziennie przez kilka minut. Nie zalecano przywoływania pierwotnej treści snu, jak miałoby to miejsce w przypadku samoekspozycji czy desensytyzacji. Uczestników zachęcono również do wyobrażania sobie przyjemnych obrazów niezależnie od pracy nad nowymi snami, szczególnie jeśli nie mieli zaufania do swoich zdolności wizualizacji. Pod koniec sesji wszyscy otrzymali ulotkę podsumowującą zasady pracy nad koszmarami.
Po trzech miesiącach ćwiczeń w grupach eksperymentalnych odnotowano znaczny spadek częstotliwości występowania koszmarów, polepszenie jakości snu oraz obniżenie się złego samopoczucia. Uczestnicy przypisywali te rezultaty stosowaniu zaleconej procedury. Nie odnotowano różnic związanych z płcią, a poprawa nastąpiła nawet wówczas, gdy uczestnicy zmieniali nieco procedurę autoterapii dostosowując ją do swoich potrzeb. Połowa osób, u których stwierdzono poprawę, przestała spełniać kryteria zaburzenia.

Jedyną wadą zarówno samoekspozycji, jak i próby wyobrażeniowej, jest dość wysoki odsetek osób, które rezygnują z terapii (Krakow et al., 2000b; Burgess et al., 1998). Ta tendencja do unikania może niestety pogorszyć stan pacjenta. Wydaje się, że w przypadku cytowanych badań zbyt mało uwagi poświęcono zagadnieniu motywacji pacjentów do realizowania programu terapii. Warto byłoby sprawdzić, czy dodatkowa procedura mająca zwiększać motywację uczestników wpłynęłaby pozytywnie na wyniki terapii.

Podsumowanie


Koszmary senne, zarówno jako objaw izolowany, jak i część obrazu bardziej złożonych zaburzeń, są źródłem problemów dla cierpiących na nie osób w wielu obszarach funkcjonowania. Dlatego konieczne jest poważne podejście do leczenia tego objawu. Duże sukcesy na tym polu odnotowali badacze i praktycy stosujący metody terapii poznawczo-behawioralnej (Burgess et al., 2001; Reynolds, 1996). Program zaproponowany przez Burgess i jej współpracowników (2001) może być stosowany zarówno w terapii, jak i samodzielnie przez pacjenta. To samo dotyczy metody stosowanej w badaniach Krakowa (próba wyobrażeniowa), która, jak sam podkreśla, jest prosta, niezbyt kosztowna (wystarczy jedna sesja, by pacjent mógł ją sobie przyswoić) i może być używana w każdym momencie od pojawienia się koszmaru (1995). Terapia koszmarów, oprócz oczywistych korzyści, jakie niesie z sobą dla pacjenta, może być również bardzo pomocna osobie prowadzącej terapię w przypadku, gdy jest to tylko jeden z symptomów innego zaburzenia. O wiele łatwiej jest prowadzić terapię, gdy poziom lęku pacjenta związany z koszmarami obniży się, a wzrośnie poziom koncentracji dzięki wyższej jakości snu (Reynolds, 1996).






Bibliografia


  • Burgess, M., Gill, M., Marks, I. (1998). Postal self-exposure treatment of recurrent nightmares. Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 172, 257-262.
  • Burgess, M., Marks, I., Gill, M. (2001). Self help for nightmares. Oxford: The Oxford Stress & Trauma Centre.
  • Emilien, G., Penasse, C., Charles, G., Martin, D., Lasseaux, L, Waltregny (2000). Post-traumatic stress disorder: hypotheses from clinical neuropsychology and psychopharmacology research. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 4, 3-18.
  • Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Warszawa 1997: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”.
  • Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Behavioral Research and Therapy, 33, 837-843.
  • Krakow, B., Lowry, C., Germain, A., Gaddy, L., Hollifield, M., Koss, M., Tandberg, D., Johnston, L., Melendrez, D. (2000a). A retrospective study on improvements in nightmares and post-traumatic stress disorder following treatment for co-morbid sleep-disordered breathing. Journal of Psychosomatic Research, 49, 291-298.
  • Krakow, B., Hollifield, M., Schrader, R., Koss, M., Tandberg, D., Lauriello, J., McBride, L., Warner, T.D., Cheng, D., Edmond, T., Kellner, R. (2000b). A controlled study of imagery rehearsal for chronic nightmares in sexual assault survivors with PTSD: a preliminary report. Journal of Traumatic Stress, 13, 589-?
  • Rachman, S. (2001). Emotional processing, with special reference to post-traumatic stress disorder. International Review of Psychiatry, 13, 164-171.
  • Reynolds, F. (1996). Laying mother to rest: working with grief-related nightmares through exposure therapy and imagery. Counselling Psychology Quarterly, 9 (3), 229-233.






Oceń artykuł:


Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu

Zobacz więcej komentarzy