Artykuł

Andrzej Lipczyński

Andrzej Lipczyński

Psychodermatologia. Stan psychiczny a schorzenia dermatologiczne


Pewną grupę pacjentów zgłaszająca się po poradę dermatologiczną stanowią osoby ujawniające zaburzenia psychiczne, zaburzenia zachowania oraz trudności w funkcjonowaniu psychologicznym [1-3, 5]. Od dawna w medycynie znane są zaburzenia, które określane są jako zaburzenia psychosomatyczne. Niekiedy bardzo trudno jest znaleźć związek pomiędzy czynnikami psychicznymi, a chorobą somatyczną, ale ich rozpoznanie u konkretnego pacjenta ma kolosalne znacznie w procesie terapeutycznym [6].

Zależności pomiędzy schorzeniem dermatologicznym a zaburzeniami psychopatologicznymi czy dysfunkcjami psychicznymi pojawiają się wówczas, gdy pacjenta traktuje się holistycznie i interdyscyplinarnie. Takie interdyscyplinarne podejście do zaburzenia dermatologicznego może nie tylko ułatwić i przyspieszyć proces terapeutyczny, ale poprawić psychologiczne funkcjonowanie. W procesie diagnozowania i leczenia uwzględnienie stanu psychicznego pacjenta staje się równie ważne, jak zwrócenie uwagi na jego stan somatyczny. Podejście holistyczne do pacjenta (tzn. leczenie chorego człowieka, a nie tylko pojawiającego się objawu) umożliwia dobre rozpoznanie jego stanu psychofizycznego. W niektórych przypadkach dopełnieniem nacelowanego leczenia farmakologicznego staje się leczenie psychiatryczne, bądź skierowanie pacjenta do psychologa klinicznego.

Istniejące przesłanki pozwalają na wyodrębnienie grupy schorzeń, które można określić jako psychodermatologiczne. Wyodrębnienie to opiera się na współwystępowaniu objawów psychopatologicznych z określonymi symptomami skórnymi lub chorobami dermatologicznymi. Wyodrębnienie schorzeń psychoderamtologicznych może zaowocować sukcesem w praktyce nie tylko dermatologów, ale psychiatrów i psychologów. Jednakże zarówno od dermatologa, jak i psychiatry wymaga się holistycznego widzenia pacjenta.

Epidemiologia zaburzeń psychicznych u osób z chorobami dermatologicznymi


Zarówno u dzieci jak i dorosłych pacjentów dermatologicznych występowanie zaburzeń psychicznych jest znacznie wyższe niż w populacji ogólnej [1, 8, 9, 19]. Badania Wesselye,go i Lewisa [16] potwierdzają obecność zaburzeń psychicznych u 40% pacjentów dermatologicznych, a u 90% - nieprawidłowości psychicznych . Analiza wyników wskazuje również na fakt, że u 75% pacjentów zaburzenia psychiczne miały ścisły związek z chorobą skóry. Akton [2], Linnet, Jemec [14] i współpracownicy w swoich badaniach stwierdzili, że najczęściej występującymi zaburzeniami psychicznymi była depresja i podwyższony poziom lęku, szczególnie przy atopowym zapaleniu skóry.

Prowadzono także badania wśród dzieci i młodzieży z wypryskiem atopowym i innymi łagodnymi chorobami skory. Wyniki, jakie uzyskano stwierdzają, że u 50% młodych pacjentów z wypryskiem atopowym występują zaburzenia psychiczne. To, co różni ich od grupy kontrolnej, to pojawianie się dolegliwości gastrycznych, nadmierne zamartwianie się, zaburzenia snu. Poza tym w tej grupie pojawiły się inne zaburzenia, takie jak nadmierna zależność od rodziców, mniejsze zdyscyplinowanie i skłonności do manipulowania rodzicami. Dodatkową cechą charakteryzującą grupę badanej młodzieży z wypryskiem atopowym to zaniżony obraz siebie, spostrzeganie siebie jako osoby mało atrakcyjnej, czy brzydkiej oraz zaburzenia zachowania.

Wiele uwagi poświęcono również występowaniu depresji u pacjentów dermatologicznych. Hardy i Cotterill [3] badając pacjentów z dysmorfobią i łuszczycą stwierdzili, że znacznie częściej pojawiają się u nich objawy depresyjne i obsesyjne niż w grupie kontrolnej. O obecności objawów depresyjnych w tej grupie pacjentów donoszą także Gupta i Gupta [7]. Przebadali oni 480 pacjentów z chorobami skóry wpływającymi na wygląd (trądzikiem na twarzy, łysieniem plackowatym atopowym zapaleniem skóry, łuszczycą) i stwierdzili u badanych osób znaczne nasilenie depresji oraz występowanie tendencji samobójczych.

Uwarunkowania występowania zaburzeń psychicznych u osób z chorobami skóry


Zapewne w ocenie występowania zaburzeń psychicznych u pacjentów dermatologicznych istotne będą niektóre parametry, chociażby rodzaj schorzenia dermatologicznego, rozległość i lokalizacja tych zmian, czas trwania choroby. Otóż badania, jakie poczynił Hughes [9] wykazały współwystępowanie zaburzeń psychicznych z rozpoznaniem trądziku, wyprysku, łuszczycy i łysienia, ze zmianami skórnymi o charakterze rozległym i przewlekłym zlokalizowanymi najczęściej na widocznej powierzchni ciała . Rodzaj schorzenia dermatologicznego jest czynnikiem warunkującym nie tylko występowanie depresji, ale również i jej natężenie. Np. ryzyko próby samobójczej i depresji pojawia się u pacjentów z łuszczycą na dużych obszarach skóry ciała. Zmiany, które są rozległe lub zlokalizowane w ważnych dla obrazu siebie obszarach ciała, mogą mieć istotny wpływ na występowanie objawów depresyjnych [7].

Związek miedzy chorobami skóry, a zaburzeniami psychicznymi


Na podstawie wielu badań nad zaburzeniami psychicznymi u pacjentów dermatologicznych, można stwierdzić, że ich związek nie jest przypadkowy. Szczególnie ważnym zagadnieniem jest związek schorzeń dermatologicznych z ryzykiem próby samobójczej. Cotterill i Cunliffe [5] analizując przypadki chorób dermatologicznych, wyodrębnili cztery główne grupy pacjentów, u których ryzyko samobójcze było najwyższe. Pierwszą grupę stanowią pacjenci z kliniczna diagnozą dysmorfobii. Najczęściej występującym zaburzeniem psychicznym u tych pacjentów jest depresja, chociaż nie rzadko stwierdza się schizofrenię, różnego typu zaburzenia osobowości, w tym często osobowość obsesyjno-kompulsywną. Na depresję częściej chorowały kobiety z dysmorfobią w obrębie twarzy.

Druga grupę stanowią młodzi ludzie z trądzikiem i jego późniejszymi konsekwencjami, szpecącymi na ogół twarz. Blizny, jakie powstają w efekcie trądziku, staja się przyczyną poczucia mniejszej wartości, obniżonej samooceny i negatywnego obrazu siebie. Dla wielu trądzik i zmiany, jakie w wyniku tego schorzenia powstają, mogą być czynnikiem ryzyka dla ujawnienia się depresji i prób samobójczych.

Do trzeciej grupy należą osoby z przewlekłymi schorzeniami skóry, które w istotny sposób utrudniają funkcjonowanie. Do takich schorzeń należą łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, szczególnie, kiedy występują w widocznych miejscach. Chroniczność tej choroby powoduje, że u tych osób pojawia się przygnębienie. Zwłaszcza, kiedy zmiany dermatologiczne występują na twarzy, powoduje to obniżenie samopoczucia, brak pewności siebie ,co w konsekwencji może doprowadzić do depresji i pojawiania się prób samobójczych.

Czwartą grupę stanowią osoby, które w wywiadzie ujawniły zaburzenia psychopatologiczne, szczególnie zaburzenia afektywne. Chorobowe zmiany skórne pojawiają się na skutek ubocznego działania leków (np. soli litu). Z drugiej strony, stosowanie kortykosteroidów, nawet w małych dawkach, u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym może wywołać ostrą depresję i tendencje samobójcze. W literaturze przedmiotu pojawiły się doniesienia o współwystępowaniu znacznie podwyższonego ryzyka samobójstwa u osób cierpiących na obłęd pasożytniczy [4,5].

Zaburzenia psychiczne wśród pacjentów dermatologicznych są zróżnicowane i nie dotyczą tylko zaburzeń afektywnych z tendencjami samobójczymi. Zauważono swoistą zależność pomiędzy schorzeniami skóry, a reakcjami psychologicznymi na te schorzenia. Zależność ta występuje też w odwrotnym kierunku. [9]. Zniekształcenie wyglądu, spowodowane schorzeniem dermatologicznym, powoduje u pacjenta objawy psychologiczne, szczególnie kiedy występuje na ważnych dla pacjenta obszarach ciała, dając swego rodzaju stygmatyzację. Owa stygmatyzacja zaburza funkcjonowanie danej osoby w sferze psychicznej [6]. Z drugiej strony czynniki psychologiczne, szczególnie mechanizmy wadliwego przetwarzania emocji w stresie, konfliktach, frustracji, występujące przez dłuższy czas, mogą dawać swój wyraz w schorzeniach dermatologicznych.

Dotychczasowe doniesienia naukowe [12, 15] wskazują na sprzężenie pomiędzy czynnikami psychologicznymi na poziomie neurohormonalnym, a schorzeniami dermatologicznymi. Do takich schorzeń można zaliczyć atopowe zapalenie skóry, łuszczycę, łysienie plackowate, pokrzywkę i nadmierne pocenie się.

Organizm odpowiada na stres, uruchamiając cykl reakcji neurohormonalnych, służących utrzymaniu homeostazy i adaptacji organizmu. Jakość odpowiedzi na stres jest w dużej mierze uwarunkowane genetycznie, ale zależy również od wieku, płci, czy ogólnej kondycji. W czasie długotrwałego stresu dochodzi do wyczerpania rezerw organizmu, utraty równowagi psychofizycznej i powstania dysfunkcji w obrębie różnych układów.

W ostatnim okresie wiele uwagi zwraca się na wzajemne powiązanie pomiędzy układem neuroendokrynnym, a układem immunologicznym.[18]. Najnowsze badania wskazują na ścisłą interakcję pomiędzy tymi układami a skórą [15]. Skóra bowiem i ośrodkowy układ nerwowy są powiązane powstają z ektodermy. W układzie nerwowym, skórze i układzie immunologicznym występują wspólne neuromediatory i neurohormony[10]. W piśmiennictwie pojawiały się stwierdzenia, że mózg, układ immunologiczny i skóra „mówią tym samym językiem biochemii”, którego częścią składową są neuropeptydy [2,14].

Stres odgrywa istotną rolę w wielu dermatozach, szczególnie tych o charakterze zapalnym, głownie przez układ immunologiczny, za pośrednictwem neurotransmiterów. Do grupy dermatoz wywoływanych przez czynniki neurogenne zaliczono miedzy innymi dermatitis artefacta, compulsive habits, trochotillomanię, nadgryzanie warg, obgryzanie paznokci, syfilofobię. Wyróżniono też grupę schorzeń, w których etiopatogenezie stres może być czynnikiem wywołującym lub podtrzymującym chorobę. Do takich schorzeń należy atopowe zapalenie skóry, świerzbiączka, łysienie plackowate, pokrzywka, łuszczyca, wyprysk potnicowy i opryszczka nawracająca.

Dotychczasowe badania potwierdzające jedność psychiki i ciała upoważniają do wyłonienia się nowej dyscypliny medycznej zwanej psychoneuroendokrynoimmunologią, powszechnie funkcjonującą pod nazwą psychodermatologii.






Bibligrafia


  1. Absolon C.M. Corttrell D. I inni.: Psychological disturbance in atopic eczema: the extent of the problem in school-aged children. Br.J Dermatol 1997, 137, 241-245.
  2. Aktan S.,Ozmen E.: Psychiatric disorders in patiens attending a dermatology outpatient clinic. Dermatology 1998, 197, 230-234.
  3. Blalock J.E.: The syntax of immune-neuroendocrine communication.Immunol Todey.1994,15, 504.
  4. Cotterill J.A.: Psychiatry and the skin.Br J Hosp med 1998,42,401-404. 5. Cotterill J.A., Cunliffe W.J.: Suicide in dermatological patiens. Br J Dermatol 1997, 137, 246-250.
  5. Czubalski K.: Psychologiczne i psychosomatyczne aspekty chorób skóry a postepowanie lekarza dermatologa [w] Psychologia lekarska M. Jarosz (red) PZWL,Warszawa,1988,452-459.
  6. Gupta M.A.,Gupta A. K.: Depresion and suicydal ideation in dermatology patiens with acne,alopecia,atopic dermatis and psoriasis. Br J Dermatol 1998, 139, 846-850.
  7. Howlett S.: Emotional dysfunction, child-family relatonships and childhood atopic dermatitis. Br J Dermatol 1999, 240, 381-384.
  8. Hughes J.E.,Barraclough B. M., I inni.: Psychiatric symptoms in dermatology patiens. Br J Psychiatry 1983, 143, 51-54.
  9. Juszkiewicz-Borowiec M.: Udział stresu w etiopatogenezie wybranych chorób skóry. Przegl Dermatol 1999, 86, 61-65.
  10. Linnet J.,Jemec G.B.: An assessment of anxiety and dermatology life quality in patiens with atopic dermatitis. Br J Dermatol 1999, 140, 268-272 .
  11. Lottii T.: Neuropeptides in skin. J. Am. Acad. Dermatol. 1995, 33, 482-490.
  12. Matussek P., Agerer D.: Aggression in depressives and psoriatics. Psychother. Psychosom. 1985, 43, 120-123.
  13. McGrath J.E.: Setting measures and themes:an integrative review of some reserch on social – psychological factors in stress.[w] Socoal and psycholgical factors in stress. McGrath J.E. (red), Holt, Reinhart and Winston, New York, 1970 .
  14. Misery L.: Skin immunity and the nervous system. Br. J. dermatol. 1997, 137, 843.
  15. O, Sullvan R.L.: The neuro-immuno-cutaneous-endocrine network: relationship of mind and skin. Arch dermatol 1998.134,1431-1435.
  16. Pacan P.,Szapietowski J.: Dysmorfobia-zaburzenie psychiczne z którymi pacjent zgłasza się do dermatologa .Przegl Dermatol 1999, 86, 171-175.
  17. Stokłosa T.: powiązania miedzy układem immunologicznym a układem neuroendokrynalnym.Klinika 1995,3,18
  18. Wessely S.C., Lewis G.H.: The classification of psychiatric morbidity in attenders at a dermatology clinic. Br J Psychiatry 1989, 155, 686-691.







    Oceń artykuł:


    Skomentuj artykuł
    Zobacz komentarze do tego artykułu